Виктория Павлова
На Московском финансовом форуме Михаил Мишустин отчитался об успехах федерального и региональных бюджетов за первое полугодие 2021 года: деньги есть. Премьер особо отметил, как растут возможности регионов, ведь они заработали и получили больше средств, чем в докризисном 2019 году. Вместе с возможностями выросли и расходы: на транспорт потратили на 41,6% больше, чем за аналогичный период прошлого года, на дорожное хозяйство – на 22,0% больше, на ЖКХ добавили 13,8%, на образование - 14,3%, охрану семьи и детства профинансировали на 59,8% лучше, физкультуру и спорт – на 12,6%. Цифры красивые, но где же здравоохранение? Почему эта важнейшая, особенно в нынешнее время, сфера осталась скрыта?
Полагаем, потому что финансирование медицины сократилось, и очень существенно. «Новые Известия» вместе с экспертами выяснили, какие регионы в большей степени пострадали от посткризисной экономии, а какие, наоборот, смогли поддержать прошлогодние темпы развития медицины.
Для анализа мы взяли фактические расходы бюджетов субъектов РФ за период январь-июль 2021 года – наиболее актуальная информация, доступная на Едином портале бюджетной системы РФ, и сравнили данные с аналогичным периодом 2020 года. Результаты превзошли ожидания, причём исключительно в худшую сторону.
Деньги не для всех
Такая ситуация идёт вразрез с заявлениями о возросших возможностях регионов. Особенно это касается 21 региона, где урезаны расходы на медицину более чем на 25%. Директор Научно-исследовательского финансового института Минфина Николай Авксентьев говорит, что ничего страшного не произошло – просто прошлый год был аномальным, и сейчас действует эффект высокой базы.
- Прошлый год – это ковидная история. Тогда был большой непрогнозируемый рост расходов. Текущее уменьшение – это возврат к ранее взятым трендам. Просто 2020 год стоит рассматривать как нечто выдающееся.
Но такой возврат к прежним трендам выглядел бы уместно, если бы ковид в стране был окончательно побеждён. Официальная статистика пока говорит об обратном. На пике первой волны в первом полугодии 2020 года фиксировалось максимум чуть более 11,5 тыс заражений и до 230 смертей в сутки. Третья волна ковида показала, что запросто может быть по 25 тыс заражений и 700-800 смертей в сутки.
Президент «Лиги защиты пациентов» Александр Саверский обращает внимание на еще одну важную деталь:
- Для понимания всей картины по здравоохранению необходимо смотреть консолидированные расходы, а не только расходы региональных бюджетов. Финансирование идёт и от федерального бюджета, и от ФОМС. К тому же не первый год идут разговоры о переходе на одноканальную систему финансирования. И постепенно этот процесс движется.
«Новые Известия» ранее тоже писали о многоканальной системе финансирования: деньги на медицину поступают из федерального бюджета, бюджета субъектов РФ и Фонда обязательного медицинского страхования. Но федеральный бюджет тоже сократил расходы: по данным Единого портала бюджетной системы РФ, за 7 месяцев 2020 года на медицину было выделено 766,3 млрд рублей, а в текущем году – 746 млрд рублей. Падение не такое страшное, как у региональных бюджетов, только на 2,7%, но всё равно существенное. Счётная палата объясняет сокращение расходов бюджетов всех уровней вовсе не тем, что завершилась программа модернизации оборудования и уже закупили все необходимые аппараты ИВЛ, а тем, что людей стали меньше лечить. «По разделу «Здравоохранение» зафиксировано снижение на 14,1% из-за уменьшения объемов медпомощи после введения ограничений, связанных с COVID-19» - говорится в оперативном мониторинге Счётной палаты.
А вот Фонд обязательного медицинского страхования действительно увеличил расходы. В 2019-2020 годах ФОМС перечислял медучреждениям по 2,36 трлн рублей, а на 2021 год запланировано выделение 2,54 трлн рублей. 185 млрд рублей не лишние. Но они всё равно не компенсируют бюджетную экономию. По итогам 7 месяцев совокупное финансирование оказывается примерно на 17,4 млрд рублей меньше прошлогоднего.
Дефицит средств – это не просто абстрактные цифры в бухгалтерских документах. Это реальная угроза для больных. Например, деньги на закупку в 2021 году лекарств для больных ВИЧ уже закончились, хотя физические объёмы поставок антиретровирусных препаратов оказались на 15% меньше прошлогодних. Чтобы более 60 тыс человек получили терапию в полном объёме, Минздрав вынужден пустить в расход средства, запланированные на 2022 год. Сейчас проблема решается, но в следующем году дефицит может быть ещё больше.
Такая разная забота: как обстоят дела с тратами на медицину в регионах после пандемии
И нельзя забывать, что не все регионы одинаково урезали финансирование. Как показали наши исследования – финансирование медицины в серьезной степени зависит от возможностей и желания региональных властей.
Финансирование здравоохранения в регионах никогда не было однородным. Но сейчас разница между лучшими и худшими субъектами РФ только увеличивается. Цифры показывают, что такие регионы как Смоленская область под управлением Алексея Островского и Северная Осетия, возглавляемая Сергеем Меняйло, которые и так находятся в числе аутсайдеров по финансированию здравоохранения на душу населения (за 7 месяцев выделили порядка 2 тыс рублей на каждого жителя), сильнее других сокращают финансирование. А наиболее щедрые регионы – Камчатка под руководством Сергея Солодова, Тюменская область с Александром Моором и Чукотка с Романом Копиным во главе, выделяющие от 10 до 34 тыс. рублей на каждого жителя, наоборот, увеличивают финансирование медицины.
Несмотря на хорошие новости о доходах бюджетов, основные расходы предстоят во второй половине года. И к концу года регионы могут прийти, по оценке ВШЭ, с дефицитом в 1,2 трлн рублей. Бюджетная обеспеченность многих регионов не позволяет выполнять все обязательства в полном объёме. Но и расстановку приоритетов, которую осуществляют региональные власти, тоже сбрасывать со счетов не стоит. Наиболее «экономные» регионы тратят на здравоохранение от 7,5% до 10% всех своих расходов. А регионы из ТОПа лучших – от 10% до 20%. Так что деньги есть. Вопрос в том, на что их тратят. И это большая проблема. Как отмечает первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко, многие проблемы власти создали сами, и теперь вынуждены расхлёбывать.
- Разумеется, при сокращении расходов страдает качество оказываемой медицинской помощи. Когда началась пандемия, мы столкнулись с дефицитом коек, врачей, некоторых препаратов, средств индивидуальной защиты, аппаратов ИВЛ. Если дефицит СИЗ и аппаратов ИВЛ был свойственен всему миру, то всё остальное – это всё наше рукотворное, сделанное в годы оптимизации, когда решили, что в основе должна лежать не потребность в помощи, а деньги, которые есть в бюджете. Получилось, как в поговорке «сколько денег – столько песен». Сейчас больницы сталкиваются с недостатком, например, кислородных концентраторов. У каждой больницы во дворе должна стоять кислородная станция, а в помещениях быть портативные концентраторы. Система здравоохранения в последние 2 десятилетия катастрофически недофинансирована – примерно в 2 раза. Сейчас уже около 70% основных фондов устарели.
Александр Саверский также предупреждает, что наплевательское отношение к финансированию здравоохранения – не шутки. Имеющийся уровень государственных расходов в 4,1% от ВВП сильно недостаточен.
- Недофинансирование здравоохранения в отдельных регионах приводит к тому, что люди вынуждены на лечение ездить в соседние более успешные регионы. А недофинансирование в масштабах государства приводит к росту смертности. Мировая практика показывает, что только расходы в 6% от ВВП и выше позволяют поддержать стабильный уровень смертности.
Смоленская область явно испытывает дефицит коек. Перед регионом стоит непростой выбор – лечить больных ковидом, или лечить всех остальных. Недавно выбор пал на последних: две больницы отказываются от приёма больных ковидом. В Северной Осетии в начале августа в республиканской больнице погибли 9 пациентов из-за нехватки кислорода. В Архангельской области пациенты жалуются на необходимость занимать очередь с 4 утра, чтобы получить заветный талончик на приём к врачу. В Орске Оренбургской области люди жалуются на совершенно нечеловеческие условия в детской инфекционной больнице. И таких примеров масса в регионах, где не желают тратиться на медицину.
Хочешь быть здоров - плати
Несмотря на хорошие новости о доходах бюджетов, основные расходы предстоят во второй половине года. И к концу года регионы могут прийти по оценке ВШЭ с дефицитом в 1,2 трлн рублей. Бюджетная обеспеченность многих регионов не позволяет выполнять все обязательства в полном объёме. А пока людям, желающим получить качественную и эффективную медицинскую помощь, приходится самостоятельно оплачивать лечение. Бесплатная медицина, как указывает Александр Саверский, давно осталась в преданиях о былых временах.
- Основная проблема заключается в организации и объёмах госфинансирования. В России постоянно растёт доля платных медицинских услуг. Секторы государственных и частных клиник начинают пересекаться: частные начинают оказывать услуги по ОМС, а государственные клиники – платные услуги. Грань между платной и бесплатной медициной размывается. В результате 48% всех расходов на здравоохранение принимают на себя сами пациенты, оплачивая услуги и покупая лекарства. Ни в одной развитой стране нет такой высокой доли персональных расходов.
Такого же мнения придерживается и Николай Прохоренко – россиянам приходится слишком часто оплачивать лечение из собственного кармана:
- В среднем по странам ОЭСР население из своего кармана оплачивает порядка 20% от всех расходов на здравоохранение. В Швейцарии, Германии, Швеции, Франции – от 2% до 6%. У нас люди самостоятельно оплачивают более 40% всех расходов. Государство должно увеличить собственные расходы в 2 раза и направить эти деньги в первую очередь на лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях, и на повышение зарплат не только врачей, но и вех работников отрасли, включая айтишников, бухгалтеров и других.
Раз губернаторы не могут сами справиться с финансированием здравоохранения, то может тогда стоит регулировать этот процесс на федеральном уровне? Почему бы Минздраву, например, законодательно не обязать регионы тратить на медицину не мене 10% или 15% от их бюджетов? Но в сегодняшней конфигурации зон ответственности такой подход не даст результата, отмечают эксперты. Александр Саверский указывает, что у Минздрава вообще нет полномочий влиять ни на решения региональных правительств, ни на решения Фонда ОМС, который выделяет деньги на покупку препаратов лечебно-профилактическими учреждениями. А Николай Прохоренко акцентирует внимание на необходимости оставить за губернаторами персональную ответственность.
- Регионы сами могут регулировать финансирование в зависимости от того, сколько денег получили от федерального бюджета, какие у них особенности. Здравоохранение должно остаться на совести губернаторов – вот если в Москве половину тех денег, что потратили на плитку, направили на здравоохранение, то мы бы увидели совсем другой уровень медицины. И сами жители должны знать, какая доля всех региональных расходов идёт на здравоохранение в их регионе и в соседнем.
В итоге все «молодцы» - и региональные власти, которые распределяют деньги на любые проекты, кроме здравоохранения, и федеральные, которые только говорят о финансовых успехах, но денег не дают. Ну а пока здоровье людей не станет национальным приоритетом, люди так и будут вынуждены или заниматься сомнительным самолечением, и отдавать последние деньги больницам и врачам.