Юлия Сунцова
С марта 2017 года в Москве всерьез взялись за оптимизацию медучреждений психиатрического профиля. После перепрофилирований из 17 психиатрических больниц осталось фактически 3 на всю столицу (некоторые были закрыты, другие объединены, третьи - реорганизованы в психоневрологические интернаты).
В тот же период Психоневрологический диспансер №19 (ПНД №19) был выведен из состава Психиатрической клинической больницы №15 и присоединен к Психиатрической клинической больнице №4 им. Ганнушкина (ПКБ №4). Спустя четыре месяца работы под крылом нового руководства система оплаты труда сотрудников подверглась существенным изменениям.
До реорганизации норматив нагрузки для врача-психиатра рассчитывался исходя из плотности населения на участке: одна ставка = 25.000 взрослого населения. За расширение зоны обслуживания доктора получали надбавки, которые обозначались в документах о начислении зарплаты как увеличение объема работы. С весны 2018 года эти надбавки были отменены руководством больницы, вместо этого в расчетных листах появилась строка о так называемых стимулирующих выплатах. Для их получения каждый месяц врач должен был выполнить утвержденный администрацией лечебного учреждения план. В документах, издаваемых ПКБ №4 этот план именуется госзаданием. За его выполнение руководство получает премии, и чем больше показатель, тем больше средств выделяется самой больнице из госбюджета.
Документально новые нормативы были утверждены приказом № 208 от 30.04.18 за подписью главврача ПКБ №4 Ларисы Бурыгиной. Из него следует, что врач-психиатр диспансера должен принимать в смену 28 пациентов.
Количественные требования по приемам пациентов участковыми врачами-психиатрами нашли свое подтверждение и в официальных отчетах о выполнении государственного задания (2017 г.), ведомостях учета врачебных посещений (2017г.), ответе Преображенской межрайонной прокуратуры ВАО г. Москвы (2018г.) Копии документов имеются в распоряжении «НИ».
По утверждению врачей и представителей межрегионального профсоюза медработников «Действие», требование о 28 пациентах за смену – абсолютно нереалистичное, если работать добросовестно, в соответствии с федеральными нормативами и не заниматься фальсификациями. Даже ЕМИАС – действующая в учреждениях здравоохранениях Москвы единая электронная система допускает запись на прием лишь 22 пациентов в смену. «Неудивительно, что результатом погони за ударными показателями стали приписки о количестве принятых пациентов», - комментируют врачи.
- Бюджетное учреждение здравоохранения (больница) обязано выполнить план, порученный государством, то есть госзадание. Если учреждение не выполняет план, то руководитель, он же главврач обязан отчитаться перед распорядителем бюджетных лимитов, конкретно – перед Депздравом о причинах этих недоработок и вернуть государству неистраченные денежные средства. На следующий год лимит ассигнований из бюджета для этого лечебного учреждения будет уменьшен (а бюджет Москвы, соответственно, сэкономлен). Руководители медучреждений, однако, предпочитают действовать по иной схеме: скрывают от учредителя - Депздрава реальную ситуацию с количеством пациентов, нуждающихся в помощи, имитируют выполнение госзадания путем приписок несуществующих пациентов, выбивают бюджетные деньги и получают премии за эффективное выполнение госзадания. Департамент, однако, такая ситуация тоже может устраивать: благодаря ударным показателям и Указы президента выполняются, и зарплаты врачей на бумагах «растут» - поясняют для НИ юристы, защищающие «опальных» врачей.
При всем при этом этом в схеме с распределением бюджетных денег на московскую психиатрию есть одна интересная деталь. Госзадание (госплан) формируется вовсе не чиновниками, а самими медучреждениями. Из Приказа Департамента здравоохранения о формировании госзадания следует, что конкретные требования по количеству пациентов к приему устанавливает само лечебное учреждение, Депздрав лишь переписывает полученные из больниц данные и на их основании запрашивает финансирование из казначейства, добавляет юрист.
- О появлении схемы я узнал в апреле 2018 года, когда вернулся из отпуска. В электронных картах, которые вел в мое отсутствие замещающий врач, я обнаружил, что пациенты, которые раньше появлялись у меня раз в месяц, а то и реже, стали приходить чуть ли не каждую неделю. Одного из таких пациентов на приеме я спросил, мол, а что с вами случилось такое, почему стали так часто обращаться? Пациент ответил, что пока я был в отпуске, он ни к кому не обращался и что впервые слышит фамилию врача, сделавшего запись в его медкарте. Я, естественно, эти данные отразил, - рассказывает врач Михаил Первушин.
Позже психиатр выявил около двух десятков таких странных пациентов только на своем участке и возникших только за 3 недели его отсутствия. После его докладной начальству о предполагаемых фальсификациях уличающие приписки были кем-то подчищены в электронной системе, однако часть карт пациентов, сходивших на сомнительные приемы, Первушин успел распечатать в бумаге.
- Число приписок, по-видимому, достигло некоего критического предела, поскольку стали возникать совсем уж чудовищные накладки. Пациенты, например, одновременно лежали в стационаре в Московской области и посещали врача в Москве. В одной из карт была запись: пациентка Ж*** пришла на прием, была одета по погоде, настроение имела ровное, с врачом разговаривала. Но в это время она находилась в стационаре в подмосковном Хотьково, из которого на нее пришел запрос в ПНД №19. При всем желании раздвоиться она не могла, - рассказывают врачи.
Подозрения психиатра в заведомых фальсификациях только укрепились, когда в отчетных ведомостях коллег он увидел резко подскочивший показатель по приемам, а именно: 30-60 человек в день, в то время как в действительности за смену к врачу приходит не больше 10 пациентов. «Зайдете в диспансер и увидите пустые коридоры, а на бумаге – сплошные аншлаги, стахановские 150 %», - отмечают врачи.
Михаил Первушин подал служебную записку на имя заведующей диспансером от 10.12.19г., к которой приложил копии страниц из медкарт конкретных пациентов с записями о выдуманных приемах (сами пациенты подтверждают, что замещающего врача не посещали). Заведующая диспансерным отделением №2 ПНД №19 Татьяна Скриганова в свою очередь донесла эту информацию до руководства ПКБ №4. В трех заявлениях на имя руководства больницы она, кроме того, подробно изложила известные ей факты финансовых нарушений во всем диспансере, предположив, что они могут подпадать под признаки преступления, предусмотренного ст.292 УК РФ (служебный подлог).
- Я работаю в диспансере с апреля 2007 года, до 2013 года была главврачом диспанспера, потом – завдиспансерным отделением. В последние два года постоянно замечала финансовые нарушения в ПНД №19. Как руководитель я видела, что в медицинских картах пациентах массово проставляются записи о фиктивных приемах. Приписками не гнушались даже в детских отделениях, хотя родители уж точно могут восстановить, когда и сколько раз они обращались за помощью, и их слова, в отличие от взрослых пациентов с психиатрическими диагнозами, сложнее подвергнуть сомнению. Участковые врачи таким способом старались заработать стимулирующие выплаты, объем которых может доходить и до 40% в общей доле зарплаты. Само же лечебное учреждение таким способом искусственно фиксирует высокие показатели по выполнению госплана, от которого зависят премии руководства и в целом получение годовых траншей на всю больницу. Много пациентов - много денег из бюджета. С марта 2017 года, таким образом, может набираться уже внушительная нарисованная сумма. Полагаю, что во всех девяти диспансерах входящих в структуру ПКБ № 4 происходят аналогичные преступления. В результате так называемой московской психиатрической реформы врачи-психиатры просто «захлебнулись» в беззаконии, - рассказала «НИ» Татьяна Скриганова.
Руководство больницы тогда отписало подчиненной коротко: подлога нет, все перечисленные вами пациенты в указанные вами даты были осмотрены врачом. Но как можно осмотреть пациентов, которые не приходили? – недоумевает врач. Вместо проверки сигналов о фальсификациях руководство стало проверять самих Первушина и Скриганову, им вменили якобы ненадлежащее исполнение служебных обязанностей и навесили букет дисциплинарок.
Когда Михаил Васильевич получил свою первую после отпуска зарплату, то не увидел в расчетном листке доплаты за расширение, а это 35% от его оклада. Тогда он обратился к руководству и попросил письменно разъяснить причину резкого снижения зарплаты. Главврач Лариса Бурыгина и ее зам по экономическим вопросам Александр Музыка ответили сотруднику, что врач-психиатр, по их мнению, работает не в полную силу, и в апреле 2018г, к примеру, выполнил всего 25,6% от плановых показателей – 255 посещений пациентов вместо положенных 997!
От «заказанных 997 приемов» в месяц, впрочем, сделались круглыми глаза не только у «несогласных». В первое время доктора с неподдельным интересом пытались выведать у начальства, откуда же брать столько психиатрических пациентов, когда в действительности их в 2-5 раз меньше, в зависимости от участка.
Кроме того, есть свои нюансы работы с этой категорией пациентов – зафиксировать даже реальных людей не так-то просто. «В психиатрию не ходят столько, сколько, скажем, к терапевтам или хирургам. Сложность в том, что сам характер заболевания предполагает, что больные себя таковыми не считают. Более того, далеко не вся психиатрическая помощь является принудительной, а это значит, что оказать ее можно, как и все иные виды медпомощи, только с добровольного письменного согласия на медицинское вмешательство. Получение этого согласия даже с тех, кто дошел до психиатра - отдельная долгая история, ведь не все спешат попасть в интересные списки», поясняют врачи.
Так как же набрать порученное госзаданием количество душ? Инструкции давались на общих собраниях, конференциях в стенах медучреждений, подведомственных ПКБ №4. Опрошенные «НИ» врачи вспоминают фамилии подсказывавших пути выхода идейных вдохновителей: «Никитина», «Шагарова», «Портнягин», «Степанова».
Изобретений на этот счет было множество.
- Чаще всего предлагалось взять пациента, который действительно был на приеме относительно недавно (чтоб уж наверняка не попасть в мертвых), и дальше его безудержно множить. Один раз пришел по-настоящему, а в последующем он якобы ходит для контроля за назначенным лечением. И вот в его карте появляются малоинформативные записи чуть ли не каждую неделю: пришел с вопросами о назначенных препаратах, второй раз пришел – рассказал, что купил препарат в аптеке, пришел в третий - и доложил, что начал его принимать. На самом деле, конечно, никаких повторных приходов не было. На мои замечания о том, что это уголовно-наказуемое деяние, мне просто дали понять, что я нежелательный элемент, вместо стимулирующих получу дисциплинарные взыскания, а после буду уволен, - рассказывает Михаил Первушин.
- Еще одна схема - приписки через учетный препарат. Берется пациент, который принимает, например, азалептин. Назначение этого сильнодействующего препарата возможно только с разрешения врачебной комиссии: расписаться в журнале учета выписки должны не меньше трех человек: лечащий врач, завдиспансерным отделением и завфилиалом. Таким образом пациент приходит за рецептом на азалептин, не заходит ни к одному врачу, а по документам проходит целую врачебную комиссию и как будто бы побывал на приеме у всех троих врачей, - рассказывает Татьяна Скриганова.
- Доходило до смешного – у нас человек одновременно и лежал в стационаре, и ходил по амбулаторным приемам. Мы как сотрудники диспансера оказываем пациентам амбулаторную помощь. Появляется человек в дневном стационаре, нам начальство говорит – поезжайте туда, повстречайтесь с пациентом, запишите его еще как будто бы он у вас на осмотре был, статистика учитывает это, естественно, как амбулаторный осмотр. Но не может человек одновременно находиться на лечении в дневном стационаре и в амбулатории, это же абсурд, взаимоисключающие вещи, но благодаря таким записям один пациент дает двойную нагрузку, двойное выделение средств. Речь о тысячах такого рода приписках, - уверен врач-психиатр ПНД №19 Алексей Федотов. – Был еще такой метод: врач-психиатр сидит на справках в платном отделении (речь о врачебных заключениях для работы, сделок с недвижимостью, водительских удостоверений). На следующий день врач идет в бюджетное отделение и переписывает всех обращавшихся за платными справками в бесплатный прием.
Выход схемы и за пределы ПКБ №4 подтверждает бывшая сотрудница Психоневрологического диспансера №18, находящегося в структуре Психиатрической клинической больницы № 1 Москвы (пожелала остаться конфиденциальной):
- Мне на одну ставку приходилось вести 4 участка. Нет времени идти по больным? Говорили – просто звоните, спросите: «Жив-здоров?» - И готово! – Это называется будто бы контроль терапии, вносится в медкарту как отдельный прием. Пришли родственники больного, вы с ним побеседовали – тоже пишите, что провели прием. Рекомендации по набору нужного числа пациентов выдавались на общих собраниях заведующими диспансерами, замглавного врача Машошиным. От этих показателей напрямую зависели наши зарплаты, - рассказала врач-психиатр.
Специалист была уволена после отказа обслуживать 4 участка за одну ставку и заниматься приписками по приему пациентов.
- Планы по посещениям были нереальные, все понимали, что без приписок не обойтись. Предлагалось много разных «хитростей». В посещение записывался каждый звонок по пациенту, любое упоминание всуе его амбулаторной карты. На наших пациентов регулярно поступают запросы из следственных органов, проводящих дознание, расследование, из судов. Эти справки, выписки готовит участковый врач, так вот любое упоминание амбулаторной карты пациента в этой связи тоже заносилось в карту как отдельный прием. Когда не хватало и этого, врачи просто брали медкарты с полок и вписывали туда абсолютную липу - якобы посетили пациента на дому или родственник пациента приходил на прием с каким-либо вопросом. В моем диспансере этим занимались почти все врачи, и, как мне известно от коллег, фальсификациями занимались почти во всех диспансерах, находившихся в подчинении у 4-ой больницы, - рассказывает бывший главврач бюджетного Психоневрологического диспансера Москвы (попросил не раскрывать свое имя). Он был уволен после жалобы на происходящее главному специалисту-психиатру Департамента здравоохранения Москвы Георгию Костюку.
- Худшее в том, что эта так называемая оптимизация психиатрии, все эти госпланы, которые надо достигать любой ценой, никак не влияют на качество оказываемой медицинской помощи населению, если не сказать, что только вредят пациентам. Уже анекдотом стали слова одной нашей сотрудницы: "Ой, только села план писать, а тут пациенты пришли!". Врачи не успевают набирать требуемые показатели в рабочие дни, приходят на работу по субботам, чтобы сесть на телефон и выдать эти цифры по липовым приемам - скажите, но вот как даже фиксировать приемы в нерабочий день, в выходной? Все эти фальсификации настолько неприкрыты, что за коллег страшно, - рассказывает врач Алексей Федотов. - Медкарты пациентов превращаются непонятно во что. Из-за приписок искажается реальная картина по лечению и состоянию пациентов. Не ясно, в каком объеме оказывалась помощь, когда, непонятно, какие приемы реальные, какие вымышленные. Смотришь в карту - пациент приходил три раза, значит ему хуже. Спрашиваешь у него самого - последний раз был год назад.
Почему врачи шли и продолжают идти на подлог, даже понимая, что это уголовно-наказуемое деяние? Врачи, побеседовавшие с «НИ» схоже отвечают на этот вопрос.
Некоторые медработники считали, что приказ, исходящий от высшего руководства больницы не может быть преступным. Многие сотрудники закабалены ипотеками и прочими ежемесячными обязательствами и боятся остаться без работы. А условиях монополизации психиатрии в Москве (по сути один работодатель от бюджетной сферы – Депздрав) быть уволенным из госмедучреждения по статье - всё равно что получить волчий билет. В другую бюджетную больницу после этого, скорее всего, уже не устроиться. Зарплаты врачей-психиатров в частных поликлиниках - на порядок ниже: поток пациентов нестабилен, трудовые договоры с врачами-психиатрами, как правило, не заключают, сотрудники платной медицины работают за процент, поясняют доктора.
«Врачи, может, и понимают, что совершают что-то незаконное, но страх, который нагнетался работодателем в связи с необходимостью выполнения госплана – сильнее. Страх быть уволенным здесь и сейчас сильнее какого-то там гипотетического уголовного наказания», - комментирует врач-психиатр Вадим Кумечко.
В сентябре 2020 года врачи психоневрологического диспансера № 19 направили коллективное обращение в межрегиональный профсоюз медработников «Действие». Они попросили помочь добиться полноценной проверки по фактам, имеющихся, с их точки зрения, нарушений финансовой дисциплины и трудового законодательства, - рассказал оргсекретарь профсоюза Андрей Коновал.
Практически все врачи-психиатры, которые отказались заниматься фальсификациями медицинской документации и стали отстаивать свои права сегодня либо уволены, либо понижены в должности, либо пока что сохраняют за собой место, но уже находятся в стадии судебных тяжб с работодателем – оспаривают дисциплинарные взыскания, урезание зарплат, выговоры и пр.
Из-за политики нового руководства ПКБ №4 вынужден уйти с работы высококвалифицированный врач-психиатр, организатор здравоохранения, кандидат медицинских наук, главный врач ПНД № 5 Вадим Кумечко. Уволен по статье врач-психиатр Михаил Первушин - специалист с двадцатилетним стажем, пользующийся большим уважением у пациентов, последние 11 лет работал в ПНД № 19 - без единого нарекания, без замечаний. За последние пять месяцев перед увольнением администрация выписывает ему пять дисциплинарных взысканий, в том числе – одно за использование слова «ахинея» при оценке действий начальства (три дисциплинарных взыскания на сегодня уже оспорено, врач пытается восстановиться в должности через суд).
Заведующая диспансером Татьяна Скриганова «разжалована» до военкомовского психиатра. Тимирязевский суд Москвы признал этот перевод незаконным и выдал исполнительный лист для немедленного восстановления специалиста в прежней должности. Но к моменту вынесения решения руководство ПКБ №4 объединило два диспансерных отделения, и сократило должность заведующего диспансера №2, так что по суду восстановленная на эту позицию заведующая теперь исполняет функции врача. Юрий Тюнев после трех незаслуженных выговоров уволился по собственному желанию, понимая, что работать спокойно ему всё равно не дадут. Роман Журавлев под административным давлением перевелись в другое подразделение. Уволилась «по собственному желанию» психотерапевт Ирина Фоллетт. На руки поучил уведомление врач-психиатр Алексей Федотов, у которого сейчас идет три судебных процесса с работодателем, - подытоживают в профсоюзе.
По информации «НИ», в настоящее время по сигналам о приписках и фальсификациях в медицинских картах пациентов психоневрологических диспансеров, подведомственных 4 ПКБ им. Ганнушкина, следственными органами (ОБЭП и СК РФ) инициирована проверка.