Тришкин кафтан российского здравоохранения: кому мешает страховая медицина

Елена Иванова, Наталья Сейбиль

Недовольство населения медицинским обслуживанием давно вошло в тройку самых горячих социальных проблем в России, наряду с низкими пенсиями и бедностью. Социологи измеряют его каждый год и фиксируют, что если в 2015 году только каждый третий житель страны считал, что дела в российском здравоохранении идут плохо, то в 2019 году уже половина населения ставила медицине жирную двойку. Удручает и динамика: треть опрошенных говорит, что за последние два года ситуация только ухудшилась. Нет сомнений в том, что после эпидемии коронавируса эти цифры будут еще хуже. Ковид обнажил все пороки российского здравоохранения, так что 7% полагавших, что у нас в медицине все хорошо, изменят свое мнение.

Чем же недовольны сограждане? Лекарства очень дорогие, говорят две трети, врачей не хватает, считают 59%, и все 100% жалуются на очереди и бардак в больницах и поликлиниках, а также на то, что платных услуг становится все больше, а ожидание помощи - все дольше.

При этом эксперты говорят, что общий бюджет здравоохранения составляет 4 триллиона рублей в год. Задаем вопрос экспертам: откуда берутся эти деньги, и на что они расходуются?

- Больше половины расходов покрывается системой Обязательного Медицинского Страхования - ОМС. Это огромные бюджетные обязательства, связанные с программой развития здравоохранения, в них входит программа обязательного медицинского страхования. Она финансирует только текущие расходы на покрытие медицинской помощи. Не на кадровую политику, не на строительство, не на закупку льготных лекарств, ни оборудование – эти расходы все финансируются из бюджета. Кроме того, из бюджета финансируется создание санитарной авиации, ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов – «НИ»), - говорит Лариса Попович, директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.

Часть расходов несёт федеральный бюджет. Есть программа государственной гарантии, которая принимается на уровне Федерации. Федерация финансирует программу обеспечения льготными лекарствами, федеральные учреждения здравоохранения. Бюджет участвует в строительстве объектов, связанных с национальными проектами, дотируя региональные бюджеты.

Считается, что медицина в России страховая. Работодатели платят ежемесячно 5,1% заработной платы сотрудников на обязательное медицинское страхование. Освобождены от уплаты все некоммерческие и благотворительные организации, а также участники проекта «Сколково». Участники СЭЗ Крыма и Севастополя и Калининградской области платят 0,1%, создатели мультфильмов и иной аудио- и видеопродукции – 2%.

Пенсионеров и детей лечат из региональных бюджетов, а это около 70 миллионов человек, или почти половина населения страны.

Доля ОМС составляет только 10% всего бюджета.

Частное финансирование составляет 40% бюджета здравоохранения.

- Есть прямые платежи за платные услуги. Они примерно в 2,5 раза больше, чем страховые взносы на добровольное медицинское страхование. Они составляют приблизительно к государственному финансированию 18% – 20%. Плюс есть расходы корпораций на оздоровление сотрудников. Они идут отдельно, но их никто не считает. Плюс есть краудфандинговый сбор денег на лечение детей или отдельных заболевших. Это – огромные деньги. Есть финансирование клинических испытаний, - говорит Лариса Попович.

Международные агентства по своим методикам рассчитали, что доля частной негосударственной системы здравоохранения, то есть, негосударственного финансирования, соответствует примерно 40%. 60% дает государство.

Медицинская система в России стала страховой только по принципу сбора денег. Их собирают со всех, кто платит. Часть из этих средств поступают в виде налогов, другая часть – в виде взносов. Но по принципу распределения, российское медицинское обеспечение страховым не является, потому что взнос не соответствует выплате. Медицинские экономисты говорят, что в России невозможно определить, сколько денег нужно собирать. Чтобы создать страховую систему, нужно понять, сколько денег потребуется на лечение. Есть люди, которые не лечатся, хотя болеют. Это скрытые обязательства. Если люди, которые не болеют, но лечатся. И есть более сложные проблемы.

- Теперь в новой конституции у нас записано, что медицинское обслуживание должно быть качественным, доступным и бесплатным. Просчитать объем обязательств при такой постановке задач невозможно. Что значит – качественно? Кто как это понимает. Что значит – доступно? Доступность бывает самая разная: физическая, компетентностная, технологическая, информационная. Просчитать все это нельзя, - говорит Попович.

Задача, которая так и не была решена государством на всех этапах реформирования системы здравоохранения - как распределять деньги, в соответствие с реальными потребностями. Как говорят эксперты, решить ее невозможно, если не поставить четкие задачи и не определить критерии. Российская система здравоохранения напоминает лоскутное одеяло – пестренько и много, а то, что не греет – это претензии не к государству.

Плюс российской системы здравоохранения в том, что она бесплатная. Если в Москве есть разные возможности, в провинции у абсолютного большинства людей оплачивать медицинские услуги денег просто нет. Никаких. Тут уж не до качества, хотя, когда страховая медицина создавалась, регулирование качества обслуживания декларировалось.

- У нее есть набор инструментов, есть штрафы, но, к сожалению, эти меры носят характер надзорной палки. То есть, они в ОМС судят по документам. Правильно ли заполнены бумаги, правильна ли медицинская карта, но они не смотрят за объективной картинкой. Например, приходит пациент ко врачу, ему ставят неправильный диагноз, лечат не от того, состояние ухудшается. Страховая занимает такую позицию: каждый врач ставит диагноз на основе собственного опыта. И все происходит формально, - возмущается председатель совета Общества защиты пациентов Андрей Хромов.

В Обществе защиты прав пациентов признают, что есть только один способ получить бесплатную помощь – это вызов Скорой помощи. Это единственная служба, которая фиксирует факт обращения. Только в этом случае можно добиться правды в суде. Именно поэтому так возросла нагрузка на Скорую. Если пациент приходит в поликлинику, к специалисту еще нужно попасть, просидев для начала к терапевту. И Вам всегда могут объяснить, почему они не могут оказать помощь – и профиль не тот, и специалистов нет…

- По скорой вас привезли в больницу - нравится это больнице или не нравится – они должны обеспечить вам какое-то лечение. Правильное это лечение или неправильное, но они что-то должны сделать. В случае судебного разбирательства это будет изыматься документация, и им придется доказывать свою правоту, - говорит Андрей Хромов.

Другая проблема медицины – коррупция. На дорогостоящее лечение введены квоты, а, как следствие, появляются очереди. Как говорят правозащитники, шанс получить квоту включает в себя коррупционную составляющую. Если больной не должен платить за лечение, он будет вынужден платить взятку за получение квоты. Или если Вам по квоте предложат заменить сустав, говорит Хромов, импортные протезы в бесплатное страхование не входят. При этом Вам говорят, что с российским суставом Вы ходить не будете. Придется платить.

- Вся система ОМС с низкими тарифными ставками и крокодиловыми принципами страховых компаний – это не просто плохо для врачей, это настоящая катастрофа, говорит Анастасия Васильева, председатель Межрегионального профессионального союза работников здравоохранения «Альянс врачей».

Требования страховых компаний выливаются в огромное количество бумаг, которое должны заполнить врачи, иначе придет страховая и всех оштрафует. Государство принимает цифровую стратегию, а в это время врачи от руки заполняют медицинские карты, а потом вносят те же данные в компьютер. За 12 минут терапевт должен осмотреть пациента, поставить диагноз, произвести назначения, заполнить от руки медицинскую карту и другую документацию и перенести ее в компьютер. У врачей-специалистов на все про все времени чуть больше – 15-20 минут.

Из-за того, что тарифные ставки низкие, врачей вынуждают делать приписки – вместо одного пациента протоколировать прием двух или трех. Это вызывает хаос. Страховые компании и медучреждения постоянно спорят друг с другом. Медики говорят, что у страховой компании одна задача –содрать деньги и меньше дать. Поэтому они проверяют истории болезни, если не так что-то написано – тут же выписывается штраф.

- Врачи, естественно, боятся, потому что от этого зависит их зарплата. Если страховая оштрафует, им не дадут стимулирующие, а у них оклад по 10-12 тысяч, кроме Москвы – в Москве 35 тысяч оклад, но и это очень мало, конечно, - говорит Анастасия Васильева. - В ОМС должны быть повышены тарифные ставки. Это невозможно, чтобы прием врача стоил 500 рублей. Смысла лечить людей за копейки нет.

Хорошие врачи учатся всю свою профессиональную жизнь. Качество лечения – это когда врачи используют современные методики лечения. Для этого необходимо постоянное повышение квалификации. Это записано в трудовых договорах врачей: больницы оплачивают курсы повышения квалификации. Эта оплата идет из региональных бюджетов, поэтому главврачи должны идти на поклон к местным властям. Одни ходят – другие нет. И говорят врачам – оплачивайте сами. Самые настойчивые открывают трудовые контракты, показывают пальцем и добиваются своего. Другие врачи оплачивают сами, но есть много таких, которые никуда не идут. Страдают в итоге пациенты.

Больницы обязаны предоставлять персоналу медицинскую одежду: халаты, шапочки, форму скорой помощи. Это записано в коллективных договорах, говорит Анастасия Васильева. На практике по всей стране никто никому ничего не выдает. Врачи покупают себе все сами.

- В Москве ситуация с этим гораздо лучше. А в Воронеже в Скорой помощи нет ни туалетов, ни воды. Они это терпят. Ходят в туалет на улице, приносят бутылочку воды помыть руки. Пещерная страна. Это происходит потому, что они терпят. Если консолидировать медицинское сообщество против таких вещей, они имеют право не работать в таких условиях. Это – нарушение охраны труда. По 47 статье Конституции, если работа угрожает их здоровью и жизни, то они имеют право не работать. Врач не сможет оказать помощь, если будет сам больным, и его жизнь будет подвергаться опасности.

- Президент приказал выплатить задолженности всем врачам, а тут пошли почасовые оплаты, поминутные оплаты, цифры были смешные. Выплачивали по 15 рублей. Формально они выплачивали, а фактически происходило издевательство. Поэтому врачи и уходят в коммерческую медицину. На сегодняшний день основная проблема в том, что врачей просто нет. Больницы готовы взять, но на те ставки, которые они предлагают, никто не приходит. По этому полису получить помощь не представляется возможным – вот в чем проблема, - говорит Андрей Хромов.

Особенно возмущает и врачей, и больных ситуация с платными услугами. Каждый человек сталкивался с этим в любой больнице и поликлинике: бесплатное обследование – через три недели или позже, если по платной – то сразу. Фокус в том, что деньги от платных услуг остаются в медучреждении, и ими распоряжается главврач по своему усмотрению. Куда он на что решит их направить – неизвестно, говорит Анастасия Васильева. Но заработки от платных услуг на экономическую ситуацию медучреждений не влияют. Если оставлять платные услуги, говорят врачи, то по крайней мере, весь бюджет следует консолидировать. Платные услуги – это зло российской медицины. Деньги просто кладутся кому-то в карман. В лучшем случае, ими латаются дыры, в худшем случае, расходуют на зарплаты себе.

- В 2015 году Счетная палата проводила проверку. В Москве главврач больницы имел зарплату от 500 тысяч рублей в месяц до 3 миллионов в месяц. У этого главврача есть множество замов, когда тоже неплохо получают, и есть врачи, которые совсем другие зарплаты получают. Ну хорошо, убрали на страховой, напрямую больницам выплачивают – где гарантия того, что деньги пойдут врачам, а опять не пойдут главврачам, их заместителям? - спрашивает Андрей Хромов.

Главные врачи, в свою очередь, превратились в вышибал денег. По закону, средства от ОМС не могут быть потрачены на капитальный ремонт. На это должны идти средства местных бюджетов. Неудобные главные врачи постоянно теребят региональные власти и долго на этих местах не задерживаются. Удобные для властей главные врачи сохраняют свои посты надолго, ничего не просят и не требуют, рассказывает Анастасия Васильева. Оттого условия работы врачей ниже всякой критики, не говоря уже о больничных палатах и корпусах.

Изменения в системе здравоохранения назрели давно. Для медиков возврат к старой системе немыслим, но и нынешняя показала свою неэффективность.

- Что-то нужно предпринимать, и я не понимаю, почему на глобальном уровне этой проблеме вообще не уделяется внимания. Проблема здравоохранения – это проблема государственного масштаба. Это вам не таблеточку выписали и идите отсюда. Какое-то отношение к медицине пренебрежительное, - считает Андрей Хромов.

Про Миронова медики даже слышать не хотят. Анастасия Васильева спрашивает:

- Кто такой Миронов? Он какое имеет отношение к медицине? У него идея какая-то есть? Он правильно видит, что в медицине что-то не так. Всё ужасно. Он это видит. Но это не означает, что нужно рубить под корень всё, что есть. Сейчас невозможно всю медицину перевести на бюджетное финансирование, убрав страховое. Взять и махнуть косой – просто нереально. Такие вещи быстро не делаются, тем более, в рыночной экономике. Должна быть конкуренция. Если мы сегодня посадим всех на бюджет, вся рыночная экономика здравоохранения рухнет. Не будет конкуренции, тогда вообще никому ничего будет не нужно. Следовательно, понадобится жёсткий контроль государства. А кто способен контролировать жёстко? Тем, кто сейчас во власти – им до фонаря всё это. Они сидят ровно на попе и видят, как всё разрушается.

Экономисты считают, что медицина станет лучше только тогда, когда вырастет экономика. Политик Миронов требует вернуть здравоохранение в бюджет. Но у него своя проблема, мало связанная с планомерной многолетней работой по реформированию медицинского обслуживания. Ему надо в Думу попасть, набрать 5%, которые необходимы для прохождения в парламент, а их у него сейчас нет.

- Администрация президента не соглашается с тем, чтобы убирать это федеральную партию из парламента, поэтому сейчас будут предприняты некие действия для реанимирования Справедливой России, в простонародье это называется «Ибурде» - имитация бурной деятельности. Для этого хороши популистские вещи, то, о чем бабушки на кухне говорят. Поэтому вот такие популистские предложения прибавляют по полпроцента, по проценту. Другой задачи у Миронова не существует. Обсуждать серьезно то, что предлагает во время экономического кризиса – это у специалистов вызовет, по меньшей мере, улыбку, - объясняет политолог Андрей Миронов.

Да и возврат ОМС с его долей в 10% в бюджете здравоохранения картину не исправит.

-Это даже не проблема, это – катастрофа, которая ведёт нашу медицину в пропасть. Мурашко, наш министр здравоохранения, сидит тише воды ниже травы. Он вообще ничего не комментирует. Нужны люди, которые хотя бы понимают, как всё надо изменить. Нельзя всё разрушить и потом строить заново. Нужно постепенно выводить ситуацию из кризиса. Создавать большую группу людей, которая понимает и в медицине, и в организации, и в экономике медицины. Это – большая работа, которая, видимо, сейчас никому не нужна. В итоге медики восстанут. Я уверена в этом, - говорит Екатерина Васильева.

В одном политик Миронов прав – нужно начать реформировать всю систему. Латание дыр уже не помогает. Может быть, кризис – и не самое худшее время для этого? Ведь не зря говорят, что кризис – это время возможностей. Но даже сами медики в это не верят.