Уроки пандемии от врача: три проблемы, которые поставил COVID-19

Очень полезный и для врачей, и для пациентов пост с выводами, сделанными на основании опыта амбулаторного лечения больных COVID-19 опубликовал в своем блоге доктор Игорь Соколов:

«Сегодня проблематика коронавируса хоть и ослабла, но, по-видимому, никуда не денется в ближайшее время. Фокус внимания сейчас смещается в антительное тестирование и профилактическое лечение. Большое количество людей, перенесших COVID-19, продолжают жаловаться на субфебрильную температуру, слабость и сердечную симптоматику. Это все побудило меня написать публикацию в стиле ответов на наиболее злободневные вопросы, информация по которым взята как из зарубежных источников и протоколов, так и из отечественных данных по лечению коронавирусной инфекции. Многое оказалось эффективным на практике (я полностью понимаю, что собственный опыт – не показатель, но делиться им считаю нужным).

Вспоминая конец апреля - начало мая, когда ко мне поступали десятки дистанционных запросов на консультацию и лечение, когда достаточно тяжелых (с моей точки зрения) пациентов не госпитализировали, а надо было хоть что-то делать, одним словом, я не хотел бы снова оказаться в этом периоде. Это ответственность и нервы (я сильно переживаю и по побочке лекарств, и по неправильному сочетанию, и медленной динамике), сутки чтения и анализа различных подходов, беспрерывные часы переписки или перезвонов с коррекцией лечения и решениями – назначать ли то или иное средство… А с той стороны пожилой пациент с мерцательной аритмией и диурезом в 100-200мл за сутки. Или начинает кровить на фоне антикоагулянтов (самостоятельное назначение себе клексана и аспирина по советам из интернета). Решения даются тяжело…

Дисклеймер: эта публикация не несет в себе целей рекламы каких-либо препаратов или назначения лечения. Публикация отражает только мою точку зрения, которая в некоторых подходах все еще не имеет строгой доказательности (хоть и эффективна на практике) и не может быть назначена без консультации специалиста. Я не несу ответственности за какие-либо самостоятельные назначения.

Отдельно хочу выразить благодарность за публикацию материалов, обсуждение подходов, критериев оценки состояния в лентах многих практикующих врачей и специалистов. Прежде всего, профессору университетской клиники МГУ Симон Мацкеплишвили (очень полезные и точные публикации, протоколы ведения, гордость берет за таких отечественных специалистов) и эпидемиологу Michael Favorov (антитела и все, что с этим связано).

Итак, 3 вопроса.

Эффективны ли в лечении Калетра, Гироксихлорохин (плаквенил) и Антибиотики (Цефтриаксон, Таваник, Азитромицин, Супракс и др.)?

В этом вопросе надо ставить точку. Кто его только не задает, а у врачей многое из этого просто в протоколах лечений. Начнем с гидроксихлорохина, он же плаквенил, он же в глубинном понимании мефлохин. Я никогда эти препараты не назначал и не использовал. И мое личное мнение – гидроксихлорохин может использоваться только в некоторых, я бы сказал исключительных случаях у тяжелобольных пациентов, когда понятно, что показатели иммунологической реакции поднимаются быстро вверх или на гребне шторма, а другая терапия (к примеру, гормональная) не приносит успеха. И даже в этом случае есть альтернативы в виде ингибиторов ИЛ-1, 6 и др. или янусных киназ. Однако последние – весьма дорогие препараты и их может не оказаться под рукой. Тогда – да, плаквенил рассматривается. И одновременно опасен. Но тут…

Хорошо, личное мнение можно не учитывать. Иные на личном мнении приписывают арбидолы, ингавирины и даже тамифлю (не задавайте мне вопросы относительно этого – я никак не воспринимаю вышеупомянутые средства + куча остальных феронов в качестве любого лечения, не коронавирусного, а любого. И использование препаратов от гриппа считаю ошибкой). Тогда что на сегодня говорят исследования?

А исследования возобновились 3 июня 2020 года и продолжаются до сих пор (это решение ВОЗ). Мы вскоре узнаем более углубленные данные, может быть даже где-то плаквенил и покажет некоторую эффективность. Но на сегодня выводы неумолимы:

Прием гидроксихлорохина не показывает никаких преимуществ при применении у пациентов с COVID-19. Более того: у пациентов, принимающих гидроксихлорохин, резко растут цифры смертности из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Может эти выводы приостановят выдачу пачек плаквенила для лечения на дому? Ну нет эффекта…И спасут кого-то от фатальной аритмии. Отдайте плаквенил нуждающимся пациентам с ревматоидными болезнями и забудьте о нем.

Ссылки на эти исследования: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32417708/, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2016638)

Калетра. Еще один "чудик". Извините меня за сленг, это - достаточно сильная и зарекомендовавшая себя комбинация двух антивирусных препаратов против ВИЧ. Применялась для лечения off-label, т.е. когда не знаешь чем - можно и этим. Я не зря употребил: применяЛАСЬ. Только что (3 июля 2020 года) вышло сообщение о снятии этого препарата из рекомендаций к лечению. Неэффективен. Ни при легком течении, ни при тяжелом. И исследования это подтверждают: (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766416, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766416, https://www.kp.ru/online/news/3930343/)

А что по поводу антибиотиков? История здесь банальная, но все же требующая пояснения для широкого круга читателей. Антибиотики не предназначены для борьбы с вирусами, все это знают. У нас вирус. И применение антибиотиков объясняют борьбой (возможной) со вторичной, бактериальной инфекцией. Но если это так, то надо понимать несколько вещей:

1. Вторичная бактериальная флора не присоединится прям сразу, для этого нужно время;
2. Чтобы при диагнозе COVID-19 назначить антибиотики, должны быть хоть какие-то подтверждения бактериальной инфекции со стороны аускультации, общего анализа крови, рентгена или КТ. Или хоть анамнез…
3. Стандарт определения бактериального компонента – прокальцитонин, но, к сожалению, не все лаборатории его делают, а многие забывают его использовать для решения, хоть он и есть под рукой.

В результате – мы с самого начала имеем пакет в виде назначения одного, а чаще двух антибиотиков. И чаще всего комбинации: азитромицин + цефтриаксон. А потом эту схему добивают 10-ти дневным курсом таваника. А чтоб мало не казалось…

Честно: я очень люблю цефтриаксон и супракс, но все медикаменты должны назначаться по показаниям. Если их нет, а их нет практически всегда у коронавирусного пациента – зачем их назначать? За некоторыми индивидуальными исключениями я всех старался вести БЕЗ антибиотиков. Более того, в ряде случаев именно после снятия левофлоксацина (таваник), получал положительную динамику «на глазах».

Отдельная тема: азитромицин (хемомицин, сумамед, азитрал). Этот единственный антибиотик, который еще во время эпидемии в Ухани показывал умеренную эффективность. Строгого доказательства этому нет. Но у него есть ряд плейотропных эффектов, которые могут объяснить его применение: к примеру, незначительное, но все же ощелачивание внутриклеточной среды, что может приостановить репликацию вируса. В последнее время я отказываюсь и от него, но азитромицин – это то назначение, которое я не вычеркивал из длинного списка рекомендаций. Но менял дозировку и длительность: его применение надо все же ограничивать 5-ю днями (не вижу необходимости использовать аритмогенный препарат в дозах 500 и 1000 мг в течение 10-14 дней, так многим назначали…). И да, от бактериальной пневмонии он почти наверняка не спасет, но от вируса может (?) помочь.

В предыдущем вопросе вы сказали, что ни гидроксихлорохин, ни калетра, ни антибиотики не нужны, но у меня же воспаление легких! Так чем лечить? Поражено 15-20-50% по результатам КТ!

Я понимаю ваше недоумение и хочу объяснить несколько фактов, к которым склоняются многие терапевты-практики в области коронавируса.

ФАКТ 1.

Первое, и наверное самое важное: строгого этиотропного лечения (т.е. направленного на сам вирус) нет. Ну нет и все. Мы можем оценивать только ремдесивир и то – поживем, увидим. Значит ли это, что все плохо? Да нет, мы же поправляемся от гриппа, герпеса, ветрянки. И при этом ничем не лечимся (в большинстве случаев, тамифлю не в счет). Точно так же наш организм в большинстве случаев сам, без нашей помощи, элиминирует вирус COVID-19. И делает это достаточно быстро, я хочу поделиться этой информацией:

• По данным многих источников, количество вируса в организме (вирусная нагрузка) растет в первую неделю, а со второй начинает падать. И именно это объясняет 3-5, иногда 7-ми дневную температуру на цифрах > 38C, или диарею, или сердечные симптомы, или потерю обоняния. Организм сопротивляется и это – нормально (безусловно, все индивидуально, и я не рассматриваю тяжелые случаи течения, там все может пойти не так, но типично – такая картина).
• А вот со второй недели вирусная нагрузка пойдет вниз и большинство пациентов говорят – уже хочу встать с кровати. Или «рвет» на КТ посмотреть, что с легкими ) И к 14 дню (!) вируса в организме не останется! (при лёгкой и средней степени тяжести вирус персистирует 10-21 день).
• Если пациент тяжелый, то персистенция вируса будет в среднем 21 день (14-30 дней), но организм ТОЖЕ избавится от него. Т.е. все, кто считают, что у них после месяца есть вирус в легких и тд. – это не так, есть состояние, а вируса нет.
• И наконец – выделение вируса с калом в среднем на 4-5 дней дольше, чем элиминация из респираторного тракта – так что руки мыть обязательно…

Из этого, первого факта следует, что:

1. в большинстве случаев, не мешая организму, мы самостоятельно можем избавиться от вируса. Именно поэтому большинство пациентов с… ну скажем так – не совсем грамотным лечением ВСЕ РАВНО поправляются. Хоть колете вы цефтриаксоны или пьете таваники, плаквенилы, арбидолы. Поправляетесь вопреки лечению. Но мы же все думаем – из-за…
2. Ответ на вопрос: когда же я не заразен(а)? Официально – после двух отрицательных ПЦР, сделанных с промежутком 1-2 суток начиная с 11 дня (см время элиминации вируса выше) болезни, но можно дольше в зависимости от симптоматики, чаще делают контроль с 14-го дня болезни. Неофициально – учитывая время элиминации при мягком течении – после 21 дня от начала болезни вируса не будет. При тяжелом – 30 дней. И да – моем руки после туалета, еще + в среднем 4 дня будете выделять с калом… (все сроки указаны с запасом). Ссылки: (https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1443 https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30232-2/fulltext)

ФАКТ 2.

Патогенез заболевания сегодня неплохо изучен. А это значит – мы можем назначить патогенетическое лечение, которое будет помогать организму. И это – самое главное, потому что мы многим пациентам не дадим «загрузиться» и уйти из мягкой формы в тяжелую. И здесь я должен сказать, что вирус в тканях работает примерно одинаково – в реальности в легких (или других органах и тканях, легкие – как пример) нет воспаления, которое мы привыкли лечить антибиотиками. Есть воспаление мелких сосудов, его можно назвать васкулитом. А применительно к легким – пневмонитом.

Да, эти воспаления в сосудах и тканях вызывают множество неприятных симптомов: температура, совершенно необычные ощущения жжения, приливов, диарею, расстройство ритма сердца, почечную симптоматику вплоть до анурии, слабость, одышку и конечно потерю обоняния. И это все на ранних стадиях уже проявляется. И скорее всего – сегодня я могу сказать – вот нет ни одного симптома, по которому я бы (лично я) мог сказать: это НЕ коронавирус. Может ли быть коронавирус при просто тахикардии? Диарея и только? Нет температуры? Просто слабость? Да, да и много раз да.

Два слова по КТ при коронавирусе. Матовое стекло в 15-50-70% показывает как раз ОБЛАСТЬ, захваченную васкулитом, но может не коррелировать с объективной симптоматикой. Понятно, что много – это хуже, но… не всегда. Тут важно все – и локализация, и понимание, что матовость формируется и воспалением, и жидкостью, перевернись в прон-позицию и КТ с 50% может уйти на 15… По объему просмотренных КТ: небольшие, но периферические и околодиафрагмальные матовые очаги дают более высокую и длительную температуру, в то время как центрально расположенные – быстро разрешаются… В принципе – может только мое видение.

Но есть совершенно точечные вмешательства, которые на этом этапе могут помочь, а вернее – реально сдвинуть ситуацию в положительную сторону. Что я имею в виду? Учитывая воспалительную реакцию, которая инициируется в мелких сосудах и носит иммунный характер патогенетически показаны противовоспалительные средства и корректоры микроциркуляции.

Да, конкретные препараты определяются степенью тяжести пациента. Но, рассматривая ТОЛЬКО мягкие формы, хоть и с высокой температурой в течение нескольких дней, слабостью, диареей и тд, но БЕЗ существенного ухудшения сатурации, одышки, анурии и серьезных нарушений ритма сердца вполне обосновано выглядит НПВС терапия курсом и применение антиагрегантов в виде трентала или курантила (последний скорее всего более выгодно смотрится из-за его более обширного и специфического действия) + витамин С в дозе ОТ 500 мг в сутки, как препарат, способствующий улучшению функций эндотелия капилляров.

!!! рассматриваются подходы, а не конкретные назначения – советуйтесь со своим врачом!!!

Назначая средства для протекции желудка при совместном применении НПВС и дезагрегантов предпочтение все же надо отдать старому фамотидину, чем современные ИПП. Ряд работ показывает, что его применение оказалось весьма эффективным при коронавирусной инфекции.

Вот мы уже и имеем несколько «рабочих лошадок»: НПВС/дезагреганты/витаминС/фамотидин.

Двигаясь далее, часто сталкиваешься с ситуацией, когда пациент УЖЕ принимает ацетилсалициловую кислоту по ранее назначенной патологии. Или статины. Последние – показывают хороший противовоспалительный эффект и рекомендуются к применению у пациентов с их даже относительными показаниями. Что касается аспирина – то сочетанное применение с тем же курантилом допускается, но нужны индивидуальные показания и в обычных случаях такая дезагрегация выглядит излишней из-за риска кровотечения.

ФАКТ 3.

Низкомолекулярные гепарины и антикоагулянты прямого действия: эликвис, ксарелто очень часто фигурируют в вопросах лечения. Хочу затронуть и пояснить некоторые вопросы по этой теме.

Поскольку в патогенезе преобладают поражения мелких сосудов, их воспаление, то это может спровоцировать тромбообразование с массой вытекающих обстоятельств. От незначительных нарушений в органах до смертельных рисков.

Поэтому сегодня – антикоагулянтная терапия при коронавирусе рассматривается как основное лечебное мероприятие. Но надо ли применять тот же клексан или эликвис всем?

Хочу заметить: далеко не у всех ситуация приводит к нарушению сочетанной работы свертывающей и противосвертывающей системы крови. Да, если пациент поступает в стационар – низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) будут назначены – они будут активно противодействовать синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания и сами являются активными противовоспалительными средствами. Это организму очень надо.

Стоит ли их применять амбулаторным пациентам? Вопрос… Ответ можно получить по тем же анализам, но обычно при заболевании – их уже не сдать. И даже не в этом дело, гепарины – весьма активные соединения для стационарного использования. Я понимаю, что можно колоть и дома, но… доза, как много, а главное – есть ли показания, остается за кадром. В амбулаторной практике я не использую эти препараты, достигая определенного влияния антиагрегантами.

Что касается эликвиса и ксарелто (прадаксу я не рассматриваю, все же первые два – главные). Надо понимать, что они - профилактическое звено после лечения у части пациентов. Но не лечебное звено при коронавирусе. Не применяют ни один, ни другой в протоколах лечения. Почему?

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ, клексан, фраксипарин) имеют несколько точек приложения при воздействии на систему свертывания крови (а не просто фактор Ха, как у прямых антикоагулянтов), структурно похожи на естественные гликозаминогликаны, которые выделяются эндотелиальными клетками сосудов, соответственно активно регулируют не только процесс тромбообразования, но и текучесть крови (реология) на уровне капилляров. Они обладают заметно большей активностью, меньшим периодом полураспада и легкими принципами дозирования, контроля. Кроме того, сами обладают противовоспалительной активностью.
• Прямые антикоагулянты (Эликвис и Ксарелто) очень сильно могут изменить фармакодинамику в результате как сочетания с другими медикаментами, так и из-за вирусного воспаления. Это делает малопрогнозируемым результат их применения. К тому же они медленные (2-4 часа развитие действия) и не обладают воздействием на эндотелиальные функции мелких сосудов, реологию крови. А реология крови капиллярного уровня – определяющая при васкулитах.
• Но! Прямые антикоагулянты (Эликвис и Ксарелто) смело можно рекомендовать пациентам для профилактики тромбоэмболий после выписки из стационаров, после длительной терапии гепаринами и по другим показаниям в сфере их компетенции (тромбозы глубоких вен голени, профилактика инсультов при фибрилляции предсердий и тд)

Я переболел(а) в той или иной форме месяц, два, три назад. Но у меня сохраняются жалобы и врачи не знают, что со мной делать.

***

Один из сложнейших вопросов последнего времени. А сложный потому, что такому пациенту надо уделять не 15 минут времени, а детально распутывать индивидуальную ситуацию, просматривать анализы, предполагать и думать о профилактическом назначении все тех же «рабочих лошадок», что и при ковиде.

Очень часто таких пациентов или не лечили совсем, или лечили не по тем протоколам. И мы имеем… остаточные проявления (а может и не остаточные, а реальные и выраженные) васкулита в том или ином органе/ткани. Т.е. фактически мы говорим о продолжающемся иммунном воспалении.

В таком случае, возможно, (?) поможет лечение, которое обычно назначается при ревматоидных поражениях небольшой степени. И то, что видится сегодня: это те же НПВС/ дезагреганты /корректоры микроциркуляции/ витамин С/ сердечные метаболики.

Так же надо понимать индивидуальный характер жалоб. И если все же превалируют жалобы, которые можно соотнести с деятельностью, активностью нервной системы – вполне возможно применение ряда препаратов, целью которых является функциональное состояние нс, я имею в виду прежде всего ницерголин.

Но ответить конечно однозначно очень сложно. Однако незамысловатая терапия, описанная выше, которая не имеет противопоказаний для пациента, предъявляющего жалобы – видится обоснованной.

Но надо понимать влияние психического фактора и не пропустить обычное психогенное расстройство, которое корректируется назначением специфических препаратов.

Пока это все…»

От редактора:

Просим всех прочитавших статью не экспериментировать самостоятельно названными препаратами и процедурами и применять их ТОЛЬКО по назначению лечащих врачей!!!