ФОМС: 12 шагов к доступной и качественной медпомощи
Российской системе обязательного медицинского страхования (ОМС) исполняется 30 лет. За это время система сумела сохранить бесплатную медицину, нарастить свой потенциал и стать экономической основой здравоохранения страны.
История современной системы ОМС началась в конце 80-х годов 20-го века, когда Россия начала переход к рыночной экономике. Тогда на изломе эпох возможности государственных медицинских организаций не могли удовлетворить потребности населения в медицинской помощи. Сфере здравоохранения срочно требовались реформы и серьезное увеличение объемов финансирования. Для решения этих задач и была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Первый закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», гарантирующий российским гражданам право на бесплатную медицинскую помощь, был принят в 1991 году. А модель финансирования из государственной превратилась в смешанную бюджетно-страховую.

В 1993 году в стране были созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые обеспечили жизнедеятельность больниц с одной стороны и стали гарантами бесплатной медицинской помощи и защиты прав пациентов с другой.

Появился обособленный от бюджета источник финансирования большей части видов лечения и подготовки медицинских работников. Так удалось сберечь профессиональные кадры врачей, сохранить медицинскую инфраструктуру.
1.
Правильный закон — основа системы.
Главным достижением системы ФОМС стала безусловная гарантия российским гражданам их конституционного права на бесплатное медицинское обслуживание. К 2010 году стало очевидно, что положения первого закона о страховании в РФ уже не соответствуют сложившейся ситуации. Необходимо было обновить законодательную базу в целях улучшения финансирования программ ОМС. Поэтому в 2010 г. был принят закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он законодательно закрепил инновационные механизмы реализации ОМС, права гражданина на бесплатную медпомощь и возможность получать ее в любом регионе РФ, а не только по месту постоянной регистрации; самостоятельно выбирать страховую компанию и многое другое, на чем сегодня держится вся система здравоохранения в РФ.

Фото: 1MI
Сегодня на всей территории Российской Федерации созданы: единая система учета застрахованных лиц, реестры медицинских и страховых медицинских организаций, реестры экспертов качества медицинской помощи. При этом базовая программа обязательного медицинского страхования постоянно расширяется и составляет уже более 90% от общего объема медицинской помощи по программе государственных гарантий страны.
«Этот закон и принятые к нему в 2020 г. поправки — самое главное решение для системы ОМС в нормативном плане. Он стал первым федеральным законом, регулирующим именно обязательное медицинское страхование в РФ. Его главное достижение и кардинальный перелом всей системы ОМС — застрахованное лицо как центр этой системы. Закон и все организации ОМС выстроены вокруг человека и его интересов. Второй ключевой момент закона — централизация управления финансами. Третий — единая система обеспечения медицинской помощью, медицинский полис единого образца, единая база застрахованных лиц, единая тарифная политика. Новый закон стал самым значительным изменением для системы ОМС за все 30 лет ее существования», — рассказали «НИ» в ФОМС.
2.
В центре системы ОМС — человек.
Главной задачей для ФОМС и всей системы здравоохранения стало создание пациентоориентированной модели ОМС. Этот курс был взят еще в 2015 году во исполнение поручения Президента РФ Путина о необходимости завершения перехода к страховым принципам в системе здравоохранения.

Сегодня каждый застрахованный в системе ОМС гражданин Российской Федерации должен получить своевременную и квалифицированную медицинскую помощь, полноценное информирование на всех этапах оказания медицинской помощи, включенную мотивацию к прохождению своевременной проверки здоровья и профилактическому лекарственному лечению, индивидуальное страховое сопровождение.

А еще пациенту стала гарантирована ОМС-мобильность.
«Человек перестал быть „крепостным", зависимым от страховой организации, к которой его однажды прикрепил работодатель. У застрахованного появилась возможность свободного выбора как страховой компании, так и медучреждения, где он получает медпомощь» — считают в ФОМС.
3.
Страховые компании — важный элемент системы ОМС.
С 2015 года особое внимание стало уделяться работе по усилению роли и ответственности страховых медицинских организаций (СМО). Были приняты меры по усилению естественной конкуренции между страховщиками и законодательно увеличен размер уставного капитала с 60 до 120 млн. руб. Кроме того, стать участниками системы ОМС теперь смогли любые медицинские организации.

И в сфере работы с клиентами акцент был сделан не только на информирование застрахованных лиц, но и на индивидуальное сопровождение человека, «ведение» застрахованных лиц страховой компанией на постоянной основе.
В страховых медицинских организациях появились круглосуточные «горячие линии», по которым стало можно получить консультацию по вопросам оказания медицинской помощи, узнать про возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров. Также появились страховые представители, которые уже не просто информировали, а сопровождали застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, защищая его интересы в сфере ОМС. Сегодня такой «персональный» страховой агент должен, например, напоминать о праве выбора медицинской организации и врача, информировать о необходимости прохождения диспансеризации, ее целях и задачах, организовывать госпитализацию застрахованного с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медпомощь и пр.

Фото: 1MI
«Вообще каждый человек в нашей стране должен в списке контактов в телефоне иметь свою страховую компанию, а если присутствует сложное заболевание, требующее специализированной помощи в определенных научных медцентрах, то стоит на быстром наборе держать телефон личного страхового представителя, который ведет пациентов со сложными случаями. Это все страховые компании предоставляют каждому застрахованному лицу в рамках системы ОМС» — говорят в ФОМС.
4.
«Деньги следуют за пациентом».
Сегодня у граждан России есть возможность получать медицинскую помощь по ОМС в любом регионе на всей территории РФ, а не только по месту постоянной регистрации.
«Преимуществом страховой модели финансирования здравоохранения является то, что деньги следуют за пациентом (персонифицировано за каждый законченный случай лечения) в зависимости от объема и качества медицинской помощи», — поясняет председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин.
5.
В России действует единая тарифная политика на оплату медпомощи.
Если в 2012 году тарифы на сопоставимую медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации различалась в десятки раз, то с 2013 года был совершен переход на единые требования и методику оплаты.
«Всего несколько лет назад в нашей стране существовало более 80 „самостоятельных" систем ОМС со своими тарифами, что приводило к несопоставимости сведений о медпомощи, затрудняло формирование общей картины состояния здравоохранения страны, проявлялось в непонимании принципов работы системы ОМС соседних регионов, негативно сказывалось при расчетах между субъектами за медицинскую помощь, оказанную не на территории региона страхования пациента. Сегодня на всей территории РФ установлены единые способы оплаты и подходы к формированию тарифов» — подчёркивают в ФОМС.
6.
ФОМС контролирует качество оказания медицинской помощи.
Изменения в законе об ОМС в декабре 2020 года существенно расширили полномочия ФОМС. Теперь именно Федеральный фонд ОМС без участия страховых медицинских организаций начал контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, предъявлять претензии или даже иски к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи.
7.
ФОМС финансирует модернизацию здравоохранения.
Средства ОМС сегодня направляются не только на оказание медицинской помощи, но и на поддержку государственных программ и проектов — таких, как ПНП «Здоровье», «Земский доктор», «Бережливая поликлиника», «Дорожная карта», на региональные программы модернизации здравоохранения. Все эти программы помогают улучшить доступность и качество медицины в самых удаленных уголках нашей страны, позволяют отремонтировать помещения, оснастить медицинские организации современным оборудованием, а также привлечь лучшие и самые профессиональные кадры, гарантируя медицинским работникам всех уровней — от врачей до младшего медицинского персонала — достойную заработную плату.

Федеральный фонд участвует в решении задачи повышения заработной платы для всех категорий медицинских работников. За счет средств ОМС реализуется дополнительная государственная социальная поддержка медперсонала. Кроме того, часть средств идет на приобретение и ремонт медоборудования, включая дорогостоящее, а также на повышение квалификации медработников.

Всего за эти годы было приобретено около 9 тыс. единиц медоборудования, отремонтировано 2 тыс. его единиц; более 12 тыс. медиков прошли повышение квалификации.
8.
Бесплатная высокотехнологичная медицинская помощь доступна по полису ОМС.
Многие пациенты с удивлением узнают, что по системе ОМС можно сделать МРТ и даже ЭКО.
«С 2021 г. существенно упростилась процедура получения высокотехнологичной и специализированной медпомощи, так как ФОМС начал оплачивать ее оказание застрахованным лицам напрямую. Особенно помогает это больным с тяжелыми и редкими заболеваниями в регионах, где на месте им не могут оказать соответствующую медпомощь. Теперь из местного медучреждения они могут получить направление в федеральную клинику. В 2021 г. ФОМС оплатил 1,8 млн. таких случаев», — рассказали НИ в ФОМС.
9.
Онкология лечится по ОМС!
В последние годы ФОМС уделяет повышенное внимание оказанию медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. На это существенно увеличено финансирование. В 2018 году на оказание помощи онкобольным было направлено 94,8 млрд. рублей, в 2022 году почти в 3,5 раза больше. Удалось сократить сроки ожидания специализированной медпомощи для пациентов до 14 календарных дней с момента установления онкодиагноза. Кроме того, больные получили право на получение льготных лекарственных препаратов даже в случае смены места жительства на другой регион. Начатый курс по развитию и поддержанию онкологической медицинской помощи в 2023 году продолжен в рамках федерального проекта.

Фото: 1MI
«В рамках Федерального проекта „Борьба с онкологическими заболеваниями" в субъектах РФ создаются центры лучевой и протонной терапии, в которых можно проходить лечение по ОМС. Все это позволяет снижать показатели смертности, что свидетельствует о высокой эффективности проекта», — поясняют в ФОМС.
10.
Система ОМС против ковида.
Главная задача Фонда была сделать систему ОМС максимально гибкой, способной быстро реагировать на неожиданные проблемы. Главным вызовом последних лет для человечества, медицинского сообщества и системы здравоохранения стала пандемия COVID-19. В условиях мировой эпидемии система ОМС вполне доказала свою жизнеспособность и продемонстрировала умение адаптироваться под новые ситуации, когда важно максимально оперативно принимать решения.
«На федеральном уровне было принято решение осуществлять финансирование медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в системе ОМС. И система справилась, она стала тем ресурсом, который помогал медикам спасть жизни и здоровье россиян» — считают в ФОМС.
11.
Превентивная медицина. Диспансеризация — незабытое старое.
Последнее десятилетие базовая программа ОМС переориентируется на превентивную медицину, когда значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям и диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях. Для этого с 2013 года ежегодно увеличиваются объемы финансирования профмедосмотров и диспансеризации. За последние 10 лет количество людей, прошедших медосмотры, выросло в 1,5 раза и в 2022 году составил более 50 млн. человек. Объем средств ОМС, направленных на эти цели, составил за 2022 год 128 млрд. рублей.
12.
Цифровизация ОМС. «Скачай полис на телефон».
Сегодня перед ФФОМС стоят две основные задачи по цифровизации системы — внедрение цифрового медицинского полиса и развитие государственной информационной системы ОМС.
«До недавнего времени полис был на пластиковом и бумажном носителе. Его нужно было оформлять в страховой компании, ждать, затем получать и носить с собой в медучреждения. Сейчас достаточно иметь на руках документ, удостоверяющий личность или вообще — просто скачать на телефон приложение Госуслуги, в котором штрих-код заменяет старый бумажный или пластиковый полис и позволяет обойтись без паспорта. Цифровой полис автоматически появится у всех застрахованных, при этом пока не завершится переходный период, бумажный и пластиковый продолжают действовать», — рассказали «НИ» в ФОМС.
Кроме этого, запланировано формирование цифрового медицинского профиля пациента в рамках развития государственной информационной системы (ГИС) ОМС.

«Необходимо создавать цифровой профиль здоровья каждого человека с самого рождения. Система ОМС, которая формирует экономику системы здравоохранения, должна строиться на достоверных прогнозах. Благодаря цифровым профилям пациентов удобно оценивать риски для здоровья, выстраивать планы профилактических мероприятий, формировать группы риска, куда могут входить люди с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в высокотехнологичных медицинских процедурах» — считает министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко.

Концентрация всей медицинской информации о пациенте в одном месте — это еще одно успешное решение в управлении системы ОМС.

«Информатизация позволит создать двустороннюю связь между пациентом и его лечащим врачом, чтобы не только застрахованный гражданин мог получить ряд организационных и консультационных услуг дистанционно, но и доктор постоянно был в курсе состояния здоровья своего пациента» — считает председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин.
6.
Вместо подведения итогов.
Период становления системы обязательного медицинского страхования давно позади. Сегодня медпомощь по ОМС оказывается как в государственных поликлиниках, больницах, родильных домах, так и в коммерческих медицинских организациях. В базовую программу ОМС регулярно добавляются новые виды диагностики, современные методы лечения, новые лекарственные препараты и схемы их применения. Операции, которые ранее были эксклюзивными и выполнялись только в научных центрах, становятся обыденной реальностью городских и районных больниц.

«Политика ФОМС в ближайшие годы во многом будет сконцентрирована на создании единых цифровых сервисов, унификации региональных информационных систем, усилении принципа единого подхода в работе территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций для обеспечения прав граждан в сфере ОМС» — прогнозирует председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин.

Так или иначе, несмотря на все вызовы времени, созданная система ОМС помогла сохранить систему отечественного здравоохранения и обеспечила для граждан Российской Федерации доступную, качественную и бесплатную медицинскую помощь.