Возвращение земского врача

Отсутствие мало-мальски пригодных подъездных дорог, покосившиеся колодцы вместо стационарного водопровода и заколоченный сельский клуб – не самое страшное, что приключилось с российской деревней на рубеже нового тысячелетия. Одной из главных проблем сельской глубинки до сих пор остается недоступность элементарной медицинской помощи. О том же свидетельствуют недавно обнародованные статистические данные, которые не могут не шокировать. Из тысячи родившихся в российских деревнях детей, так и не сделав первого вздоха, умирают четырнадцать младенцев. Сельские мужчины массово травятся поддельной водкой. Женщины погибают при родах. Решение этой проблемы было найдено еще в XIX веке, когда в царской России была создана земская медицина. Со всеми своими бедами, проблемами и, конечно, недугами крестьяне шли к земскому доктору.

Один в селе воин

Настоящим последователем земского врача, каким когда-то был Антон Павлович Чехов, стала доктор Хатунской амбулатории (Московская область) Татьяна Соболева. С той лишь разницей, что профессия ее теперь называется иначе: врач общей практики.

«Я сама выросла в Хатуни, меня все здесь знают, – рассказывает Татьяна «НИ». – И уже задолго до введения этой программы стала действительно семейным врачом. Просто теперь мне на помощь пришли современное оборудование и новые знания».

Квартира хатунского доктора располагается в том же здании, что и амбулатория, только с отдельным входом с другой стороны. Зеленый палас на полу, модная по советским временам стенка, чайный сервиз «в горошек». «Вот так и живем, – обводит взглядом свои «хоромы» доктор. – Зато до работы – рукой подать, да и опоздать на нее невозможно».

Преимущества оценили и селяне. В любое время дня и ночи, случись что, они могут вызвать врача на дом или получить консультацию по телефону. А когда в клинике заканчивается прием, запоздалые пациенты обивают порог дома доктора.

«Но такова уж моя работа, – смеется Татьяна Соболева, – быть полезной людям 24 часа в сутки. А еще мне нравится, что я – продолжатель дела Чехова и Булгакова. Чем они занимались, кроме писательства? Любой уверенно скажет: «Они оба были врачами». Но стоит конкретизировать вопрос и уточнить: «А в какой области медицины специализировались классики? Была ли это хирургия, урология, а может, педиатрия?» – ответ вряд ли последует скоро. Немудрено, ведь мы оперируем современными понятиями. И допустить мысль о том, что земские врачи были универсалами, тяжело. Однако все новое – лишь хорошо забытое старое».

Доктор на все случаи жизни

Скорой помощью для решения проблем медицинского обслуживания сельского населения, по замыслу чиновников Министерства здравоохранения и социального развития РФ, должны стать именно врачи общей практики.

Сейчас в российских медицинских вузах и учреждениях послевузовского профессионального дополнительного образования врачи проходят подготовку по этой специальности. Более чем в 20 субъектах Российской Федерации отрабатываются модели общих врачебных практик. В настоящее время в Самарской, Тульской, Ленинградской, Кемеровской областях накоплен определенный опыт в подготовке врачей-универсалов.

В столичном регионе Центр подготовки такого рода специалистов был открыт в 2001 году на факультете усовершенствования врачей в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) по инициативе и при поддержке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Практику они проходят в центральной городской больнице (ЦГБ) подмосковного города Ступино.

В процессе обучения, который длится 6 месяцев, врачи и медсестры проходят углубленный и расширенный курс вузовской программы. Они совершенствуют знания по оказанию первичной врачебной помощи по всем специализациям – от педиатрии и невропатологии до онкологии. Теорию врачи закрепляют в классах практических занятий, оснащенных соответствующим оборудованием. Так, например, терпеть, что называется, на себе все промахи и удачи обучаемых призван специальный манекен человека, подключенный к компьютеру. Любому действию врача он терпеливым голосом дает оценку, сообщая о своем состоянии. За нечеловеческую выносливость доктора его уважают и любовно называют «Эдиком». Но, справедливости ради, надо сказать, его тяготы неплохо оплачены – стоит «Эдик» 66 тыс. рублей. Кстати, комплект оборудования, который должен иметь каждый врач, тоже не дешев и стоит около 20 тысяч долларов.

Предполагается, что траты эти не напрасны. Один врач общей практики будет обслуживать 1,5–2 тыс. пациентов. Цифра на первый взгляд великовата, но на самом деле таков мировой опыт. Кроме того, врачи-универсалы должны разгрузить узких специалистов-медиков.

Очень сдержанный оптимизм

Однако далеко не все медики разделяют оптимизм по поводу введения института общей врачебной практики. Возражают ведущие педиатры страны, например, руководитель отделения неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ здоровья детства Леонид Рошаль и рядовые специалисты.

Рошаль в принципе не согласен с эффективностью самой системы. Он считает, что проблемами лечения детей должны заниматься исключительно квалифицированные педиатры, а вовсе не медицинские универсалы. А врачей не устраивает заработная плата, за которую их вдобавок ко всему заставляют еще и заниматься реформированием отрасли.

Комментария от федерального Минздрава «НИ» добиться не смогли: там вовсю идут реформирование и реструктуризация – до проблем ли лечения сейчас чиновникам? Но вот что нам рассказали в минздраве Московской области. В конце марта этим ведомством и областным фондом обязательного медстрахования был издан совместный приказ. На основании этого документа зарплата медицинского персонала общих врачебных практик будет начисляться по-новому.

Как рассказала «НИ» замминистра здравоохранения Московской области Ирина Соколова, зарплата врача общей практики в Подмосковье будет формироваться из нескольких составляющих. Во-первых, сохраняются базовый размер оплаты труда, определяемый по Единой тарифной сетке, и все закрепленные в федеральном и областном законодательстве надбавки и доплаты. Затем полученная сумма корректируется повышающими коэффициентами, которые зависят от квалификации врача и применяемых им навыков. Плюс премия, на размер которой повлияют показатели уровня госпитализации населения на участке, частота вызовов «скорой», количество жалоб и многое другое.

Пока подобный финансовый эксперимент проводится только в 10 лечебных учреждениях Подмосковья. И если раньше врач общей практики зарабатывал столько же, как и терапевт, – в среднем около 5 тыс. руб., то теперь зарплата универсала должна увеличиться почти в 2,5 раза.

В Приморье на земство нет денег

В 2001 году приморский губернатор Сергей Дарькин провозгласил новый курс: избавляться от всего, что нерентабельно, оптимизировать социальную сферу. Как передает наш корреспондент во Владивостоке Дмирий КЛИМОВ, «в соседних селах построены две больницы, и обе заполнены наполовину. Приходится тратить средства на содержание обеих больниц», – пояснял Дарькин необходимость оптимизации. На встречах с избирателями он предупреждал о закрытии сельских больниц и оснащении современным оборудованием центральных и краевой. В селах лечением пациентов должны были заняться врачи общей практики. С тех пор 6-месячные курсы переподготовки прошли 119 медиков, но работают пока только 25. Для остальных не хватает медицинского оборудования. И денег опять не хватило.

– В этой системе больше плюсов, чем недостатков, – считает главный терапевт Приморья Наталья Павликова. – Врач общей практики оказывает первую помощь и отсеивает пациентов, то есть направляет их по мере необходимости к нужному специалисту. Никуда не выезжая, люди получают предварительный диагноз и точно знают, к какому врачу нужно обратиться. Но может случиться, что врач поставит диагноз неправильно, не все области медицины он знает. Жаль, что в бюджете не хватает средств на покупку необходимого оборудования и на доплаты врачам общей практики. Они должны составлять от 20 до 30 процентов от оклада обычного специалиста.

Работа за троих

Врачи общей практики выпускаются Нижегородской медицинской академией уже несколько лет в рамках курсов переподготовки уже действующих специалистов, сообщает из Нижнего Сергей АНИСИМОВ. В областном минздраве не строят иллюзий насчет таких врачей, признавая, что таким образом государство пытается залатать дыры в сельском здравоохранении. «Сама эта специальность появилась не от хорошей жизни, – говорит врач общей практики Валентина Шумакова. – Бывает, я работаю за троих специалистов, но зарплату получаю в размере полторы ставки основного оклада. Говорят, что нам больше не положено. Я не выхожу из поликлиники практически сутками, но больше 4–5 тысяч рублей в месяц ни разу не заработала».

ЗЕМСКИЕ ВРАЧИ: КАК ЭТО БЫЛО

В России земское самоуправление было введено после отмены крепостного права, в 1864 году. В 34 губерниях были тогда созданы земские учреждения, много сделавшие для развития культуры, просвещения и здравоохранения в ряде сельских районов России. Первой в пореформенной России медико-санитарной организацией, предназначенной для оказания помощи сельскому населению, стала земская медицина. Несомненным ее достижением стало создание внебольничной помощи крестьянам, которая в ряде земств была бесплатной, и организация земских лечебниц, в которых стационарная медицинская помощь приблизилась к жителям сельской местности. В земских губерниях врачи работали преимущественно в деревнях. Один врач приходился примерно на 10 тысяч человек населения. Помощниками земских врачей были фельдшеры (по пять–десять человек) и акушерки. Затем в уездах стали строить небольшие земские больницы. Каждые 2–3 года к жалованью земских медиков назначались прибавки, чтобы медицинский персонал мог отдавать свое время земской работе, а не искать частных заработков. Например, в 1869 году годовое жалованье врача равнялось 1 тыс. рублей, фельдшера – 200 и акушерки – 300 рублей. Кроме того, в ряде губерний врачам предоставлялись бесплатные земские квартиры. После революции 1917 года деятельность земских учреждений прекратила свое существование.