Президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер

– После заявления вице-премьера Ольги Голодец про доступность в России высокотехнологичной медицинской помощи Антон Буслов написал вице-премьеру письмо в своем блоге и сравнил свое лечение в России и в США. На следующий день Голодец позвонила Буслову. После этого разговора что-то в медицине изменится?

– Голодец может многое изменить, но абсолютно смешно полагать, что это произойдет завтра. Чем глубже ты в этом вязнешь, тем больше понимаешь, что не так все просто. Голодец проводит заседание и дает поручения Минздраву, ФСКН, Минэкономразвития, ФАС, Росздравнадзору и так далее… Эти люди должны выполнить ее поручения и положить ей на стол бумажки. Она должна составить из ответов позицию и подать ее выше. Результатом должна стать некая бумага Путину, где будет написано: «Внесение изменений во все соответствующие нормативно-правовые акты займет восемь лет. А замена старых документов новыми позволит обеспечить всех больных препаратами через полгода. Просим вашего решения».

– Но вот погиб контр-адмирал Апанасенко, и наверху сразу зашевелились. Или это имитация бурной деятельности?

– Нет, это деятельность, и полезная. Но пока она приведет к результату – еще не один адмирал застрелится. Жутчайшую вещь мне рассказала жена недавно умершего человека, достаточно молодого, олимпийского призера по плаванию. Она пришла ко мне, плакала и рассказывала, как стояла в очереди в поликлинике. Это Москва, Восточный округ, накануне выходных. Выходит врач из кабинета и говорит: «Что вы тут все сидите? Я не успею вас всех принять». И люди начали рыдать и драться. У одного жена, у другого – мама. И они выясняют, кому больнее. Ее трясло, она говорила: «Где мы живем, что это? Люди дерутся за возможность получить обезболивание!». Если бы не погиб Апанасенко, еще неизвестно, когда бы все зашевелилось. Я расцениваю его поступок как настоящий подвиг. Прекрасно, что все общественные организации, которые занимаются продвижением этого вопроса, сплотились, уперлись. Журналистам тоже спасибо, что подхватили.

– Прошло уже больше трех месяцев. Результаты ощущаются?

– Немножко ощущаются. В Москве, по крайней мере. Теперь в поликлиниках и аптеках боятся наказаний уже за отказ обезболить. Однажды мы звонили и говорили: «Вы что, хотите на фоне Сочи и Апанасенко скандал? Вы себе представляете, что будет, если мы в прессу позвоним и скажем, что вы не выписываете?». Через пять минут все было выписано. Это омерзительно, что надо такими способами решать вопросы. Но это уже движение. Раньше меня бы послали далеко и надолго с такими угрозами.

– Теперь на поликлиники и аптеки давят уже с двух сторон?

– Мне жалко этих бедных врачей, которые боятся и того, и другого. Это кошмар на самом деле. Но приказ Минздрава 1175н, регламентирующий правила назначения наркотических препаратов, дает очень серьезные послабления по сравнению с тем, что было. Хоть и недостаточные для того, чтобы считать себя цивилизованным обществом.

– Может эта либерализация в другую сторону сработать? Допустим, раньше надо было собрать три подписи, а сейчас – одну. И один врач, который должен подписать, боится втройне.

– Надо убрать с медика ответственность за то, как семья больного будет использовать препарат. Его ответственность должна заключаться в том, чтобы установить наличие болевого синдрома и выписать препарат. Дальше – не его ответственность.

– Что еще нужно сделать?

– Отталкиваться от того, что мы хотим получить в результате. Представить идеальную ситуацию: если человеку больно, то он в течение нескольких часов должен, независимо от возраста, национальности, прописки и дня недели, получить назначенное врачом лекарство в ближайшей аптеке. И не надо пытаться точечно вносить изменения в бесконечные нормативные акты. Надо подумать, какие нормативные акты должны существовать, чтобы этого достичь. Если для этого надо перечеркнуть 15 документов и уволить трех топ-менеджеров – надо перечеркнуть и уволить.

– Как скоро это возможно?

– Недавно у меня произошло открытие, оно же – закрытие. Мы в Минздраве разрабатывали два документа: порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению и такой же порядок для детского населения. Пишем так, как было бы круто: в каждом хосписе врачей и медсестер надо столько, нужен психолог, специалист по массажу, для детей нужен игровой терапевт, воспитатели, няни. Подъемники, кровати, противопролежневые матрасы, бассейн, концентратор кислорода портативный, десять штук, аппарат искусственной вентиляции легких для детского хосписа, кнопки срочного вызова. Минздрав на нас смотрит и говорит: «Молодцы, пять баллов. А денег-то на это не заложено». И продолжает: мы все это примем, но все ваши хосписы, отделения паллиативной помощи, больницы не пройдут лицензирование. Потому что у них нет столько обученных специалистов и оборудования, а в бюджете нет денег. Вы хотите, чтобы их закрыли? Нет? Тогда давайте черкать. И понимаешь, что они правы: лучше минимизировать требования и рассчитывать на активность и пробивную способность каждого отдельного главврача, чем написать красоту, которая работать не будет.

– Дело не в плохих законах, а в недостатке ресурсов?

– В принятом в конце 2011 года новом законе «Об охране здоровья граждан» появилось понятие «паллиативная медицинская помощь». Как нам казалось, это было признанием нашей работы. Вслед за этим документом появляется так называемая «Программа государственных гарантий», где написано, что паллиативную помощь может получить любой пациент РФ, ему положено столько-то койко-дней. Красота. Выходит следующий документ: «Программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2022 года». Там новый вид помощи тоже появился и отражен в бюджете. Мы листаем, доходим до раздела «Паллиативная помощь» и напротив строчек «бюджет» видим одни нули. 2015 – ноль, 2016 – ноль, 2021 – ноль.

– Что происходит сейчас с крымскими онкобольными, когда украинская система паллиативной помощи сменяется российской?

– Основной удар, от которого пострадают пациенты хосписов в Крыму, – это обезболивание. Когда Крым был частью Украины, там был легален так называемый короткий морфин, который признан золотым стандартом обезболивания. Он очень быстро рассасывается, попадает в кровь, действует не так много часов, но для быстрого снятия болевых приступов идеален. Например, при хроническом болевом синдроме человек может находиться на обезболивающем пластыре, который держится трое суток, но все равно случаются прорывы боли. На западе – и в Украине – решают эту проблему с помощью короткого морфина. Но в России он недоступен, не лицензирован.

– Разрешенные в России препараты его заменить не могут?

– В России есть жидкий морфин в виде укола, а уколы – это тоже больно. Его можно и пить, но он отвратителен на вкус, очень горький, и далеко не все пациенты могут глотать. Из таблетированных обезболивающих в России есть МСТ – морфина сульфат, морфин продленного действия. Его наивысшая концентрация в крови достигается через 8–10 часов. То есть если у вас есть пациент с болевым синдромом, в идеале у вас есть выбор между коротким морфином (тогда ему перестанет быть больно через 20 минут) или МСТ (тогда ему перестанет быть больно через восемь часов). Теперь у крымчан такого выбора нет. Плюс на Украине, по словам местных врачей, был облегчен доступ к препаратам, система назначения, выписки – все было проще, чем в России. Есть и другие сложности переходного периода.

– Какие именно?

– Присоединение Крыма к России для Министерства здравоохранения РФ – некоторая неожиданность. Крым не был заложен в бюджет системы здравоохранения, не учитывался при расчете объемов производства препаратов, в конце 2013 года заказ оттуда на Московский эндокринный завод (единственное место, где производят обезболивающие в России) не поступал. У нас сотрудник фонда съездил в Симферополь, посмотрел там хоспис, про другие хосписы тоже разузнал: там все хотят расходные материалы и препараты. Это то, что нужно каждый день, и то, что уже не поступает из Украины и еще не поступает из России. А у фонда «Вера» тоже, честно сказать, Крым не был заложен в бюджете на 2014 год.

– Что будете делать?

– Будем перераспределять бюджет. У нас есть хосписы, которые заказали, например, медицинскую мебель. Понятно, что приоритет – за расходными материалами, памперсами, пеленками, препаратами для крымчан. Что касается технического обеспечения хосписов, то в Крыму они оснащены лучше, чем многие российские. Есть нехватка функциональных кроватей, хороших тумбочек, подъемников, но это можно до бесконечности совершенствовать. Важно еще, что в Украине был благотворительный фонд, который поддерживал крымские хосписы, и на сегодняшний день его нужно перерегистрировать, обучать работать в соответствии с российскими законами и поддерживать, потому что доноры фонда остались в Киеве.

– Российские пациенты могут пострадать от того, что Минздраву придется корректировать бюджет и план производства препаратов?

– Не думаю. Насколько я знаю, медикаменты Крыму выделят из уже произведенных. Выпущено препарата больше, чем выбирают регионы. К сожалению, они выбирают недостаточно.

– Почему?

– Потому, что врачи боятся назначать. Есть много мифов, стереотипов, недообразованности среди медицинского персонала. И в каждом случае, когда больному отказываются назначать препарат, в Минздраве говорят: «Мы за это ответственности не несем, это перегибы на местах». Несете! Работа Минздрава не заканчивается выпуском нормативно-правового акта. Министерство должно заниматься просветительской деятельностью, разъяснительной работой, пропагандой.

– Правда, что медицинские наркотики не представляют интереса для наркоманов?

– Правда. Таблетки МСТ не представляют интереса для наркоманов вообще, как и пластыри. Вероятно, представляет интерес морфин в ампулах, но героин все же проще достать. Есть замечательная цифра – она за 2012 год, но поверьте, что и за прошлый, и за этот год будет примерно такое же соотношение. В России оборот наркотических препаратов за год – более 80 тонн. Из них доля наркотиков, используемых в сфере здравоохранения, – 0,37%. То есть на всю страну за год приходится менее 400 килограммов медицинских наркотиков, что, кстати, на душу населения в 200 раз меньше, чем в Германии. И в эту цифру входят не только препараты для пациентов, страдающих от хронического болевого синдрома, умирающих от рака. Это все медицинские наркотики, включая наркоз в любой операционной, обезболивание родовой деятельности, стоматологическую анестезию.

– Почему тогда нельзя, например, легализовать короткий морфин?

– Я почти уверена, что это будет сделано. А сопротивление есть потому, что это препарат быстрого высвобождения опиатов, потенциально интересный для наркоманов. Самое грустное, что у нас в стране соединены борьба с наркоманией и борьба с болью. Они регламентируются одними и теми же документами, хотя вещи совершенно разные. То, что препараты могут заинтересовать наркоманов, не должно мешать людям, терпящим жуткую боль.

– Власти этого не понимают?

– Я больше года глубоко занимаюсь нормативно-правовыми документами и ощутила тяжесть гусениц всей этой махины. Вот было заседание у Ольги Юрьевны Голодец, посвященное проблемам обезболивания. На этом заседании были приняты верные решения, даны верные поручения. Но время от ее решения до результата – это годы. 20–30 лет назад практически все государства проходили через то, через что мы проходим сейчас. Только у нас есть огромное преимущество – мы можем опереться на их опыт. Бюрократическая машина адская везде. В Америке – кошмар. Во Франции – ужас. И пока, наконец, до самого главного человека наверху доходило, что проблемы можно решить в обход машины только политической волей, проходили не недели и не месяцы. Вы в любом учебнике найдете, что государственная политика в сфере разработки законодательства по наркотическому обезболиванию зависит от политической воли.