Боль в законе

Постановление, опубликованное 6 апреля на сайте правительства, было подписано еще 29 марта. В пояснении к документу сказано, что он «позволит упростить использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях при сохранении необходимых мер контроля их оборота». Поправки, однако, касаются лишь правил хранения вышеназванных препаратов: отныне городские медорганизации смогут хранить наркотики не три дня, а 10, а сельские аптеки и больницы – не месяц, а квартал. Кроме того, хранить лекарства можно будет в менее взломоустойчивых (и более дешевых) сейфах. По мысли авторов, эти меры помогут избежать дефицита наркотических препаратов в медучреждениях, расположенных в удаленной местности. К слову, дата публикации документа совпала с датой гибели больной раком пенсионерки из Череповца – о том, что женщина 1944 года рождения выбросилась из окна девятиэтажного дома, сообщили местные СМИ.

Предлагаемые меры – слишком маленький шаг на пути к доступности паллиативной медпомощи, убеждены эксперты. «Я вообще не представляю себе, как увеличение сроков хранения наркотиков может помочь больным. Нужно ли это? Да. Но проблему недоступности обезболивания это не решит», – заявил «НИ» замдиректора Научно-практического центра медицинской помощи детям ДЗ Москвы Тимур Шароев. С тем, что вступившие в силу поправки лишь частично решат проблему, согласен и руководитель паллиативного направления Европейского медицинского центра Михаил Ласков: «Это, безусловно, поможет. Но только стационарным больным. А тем, кто лечится дома и получает лекарства по рецептам, – никак».

Другой способ упростить доступ к обезболивающим предложили в Госдуме: там подготовили поправки к закону «О наркотических средствах и психотропных веществах». Согласно законопроекту, срок действия рецепта на обезболивающие увеличится с пяти дней до 30, а родственников больного освободят от обязанности возвращать в поликлинику использованные пластыри с обезболивающим. «Россия занимает 38-е место из 42 по доступности наркотического обезболивания в Европе и 82-е место в мире. Уровень использования наркотических лекарственных препаратов в России составляет 107 статических условных суточных доз на миллион человек в сутки (СУСД). Потребление меньше 100 СУСД оценивается экспертами как крайне недостаточное», – говорится в пояснительной записке к документу, внесенному в Госдуму еще 18 февраля.

Либерализация законодательства, связанного с назначением наркотиков онкобольным, может привести к обратному результату, рассказала «НИ» директор АНО «Проект СО-действие» Ольга Гольдман. Так, по ее словам, произошло с действующим с июля прошлого года приказом Минздрава, по которому рецепт должны подписать не три врача, а всего один: «Теперь под ударом оказывается один медик, который несет тройную ответственность. Поэтому данная мера плохо работает – родственников онкобольных «футболят» еще хуже».

Обратить внимание на проблему недоступности обезболивания власти заставила гибель в феврале контр-адмирала ВМФ в отставке Вячеслава Апанасенко. 66-летний мужчина, страдавший раком желудка в терминальной стадии, застрелился из наградного пистолета, попросив в своей гибели не винить никого, «кроме Минздрава и правительства». Дочь контр-адмирала Екатерина Локшина пояснила в соцсети Facebook, что на отчаянный шаг отца подтолкнули не боли, а страдания родных: супруга Апанасенко, проведя весь день в поликлинике, так и не смогла вовремя получить пять положенных ему на неделю ампул морфина.

Спустя полтора месяца источник в правоохранительных органах заявил информагентствам о «всплеске» самоубийств в Москве: по его словам, с 12 по 24 марта покончили с собой восемь жителей столицы, больных раком. Среди них оказался и генерал-майор МВД в отставке Борис Саплин, который, как и контр-адмирал Апанасенко, застрелился из наградного оружия. В трагический список попал и другой офицер МВД – 71-летний полковник в отставке, выбросившийся из окна своего дома в Тушино.

Остальные страдавшие раком люди были найдены повешенными, застрелившимися, перерезавшими себе горло. Заммэра столицы по вопросам социальной политики Леонид Печатников на данные полиции отреагировал своеобразно: волну самоубийств он объяснил тем, что «психические нарушения у онкологических больных весной и осенью, как и у всех психически неуравновешенных людей, обостряются».

Никакого увеличения числа суицидов среди онкобольных не наблюдается – просто раньше никому не приходило в голову считать, сколько раковых пациентов, не получающих паллиативной помощи, сводят счеты с жизнью, убежден в беседе с «НИ» старший научный сотрудник Института клинической онкологии ОНЦ РАМН Евгений Черемушкин: «Когда «оголяется нерв» и гибнет некий уважаемый человек, проблему начинают решать. Но проблема-то ведь давнишняя».

На состояние онкобольных влияют и весна, и так называемый «синдром Вертера», когда одно резонансное самоубийство влечет за собой волну «подражающих» суицидов (как это произошло в Европе в конце XVIII века после публикации романа Гете «Страдания юного Вертера»), рассказывает Ольга Гольдман. Тем не менее, по ее словам, сводить счеты с жизнью пациентов заставляют совсем другие причины: «Среди тяжелобольных людей очень высокая статистика суицидов, она в любом случае намного выше, чем у обычного населения. Не только на последних стадиях, но и на ранних. И виной тому – не только экзистенциальные вопросы, которыми задаются люди, но и социально-бытовые факторы. Это необходимость унижаться, выбивать необходимые лекарства, стоя подолгу в очередях».

Недоступность обезболивающих – следствие не только несовершенства правил и инструкций, но и человеческого фактора: часто сотрудники поликлиник отказываются выписывать сильнодействующие и психотропные препараты больным, которым они по всем признакам положены. «У папы рак 4-й стадии, отправили домой из онкологии умирать… Обезболивающих никаких не выписали, гоняют по кругу. Участковый онколог и терапевт направили на комиссию по инвалидности, якобы без ее решения выписать рецепт не могут. Ждали комиссию две недели, после комиссии опять ждать – будто бы отправили документы в Пенсионный фонд и соцзащиту» – так описывает свою проблему пользователь популярного интернет-сервиса вопросов-ответов.

«У моей бабушки рак легких, 4-я стадия, ей врач-онколог выписал рецепт, с ним мы пришли к участковому врачу-терапевту, чтобы он выписал уже свой рецепт. Терапевт сказал, что больше не будет выписывать рецепт, «а вдруг в семье наркоманы!», – жалуется участница медицинского форума.

Ольга Гольдман уверена, что права пациентов зачастую не знают не только они сами, но и медики: например, по закону инвалидность никакого влияния на возможность выписать обезболивающее на самом деле не оказывает. Ситуация улучшится, только если люди «изменятся ментально», убежден Тимур Шароев: «Врач может выписать рецепт, но боится, как бы чего не вышло – слишком строгое за этим следует наказание». «Врач или продавец и рад бы прекратить страдания, но у него такое количество инструкций, что ему проще этого не делать. Он же и сам под статьей ходит», – вторит коллеге Евгений Черемушкин.

Михаил Ласков же убежден, что начинать надо все равно с изменений в законодательстве: «Без законодательства с людьми даже начинать работать бессмысленно. Дело в том, что все очень сильно криминализовано: под УК подпадает любая ошибка в рецепте». Медик напомнил о деле участкового терапевта из Красноярска Алевтины Хориняк. Семидесятилетнюю сотрудницу поликлиники осудили за подделку документов и незаконный оборот сильнодействующих веществ после того, как женщина выписала препарат больному раком мужчине, не прикрепленному к ее участку. Женщине грозило девять лет колонии, но суд первой инстанции ее по меркам отечественного правосудия практически «оправдал», назначив ей лишь штраф в 15 тыс. рублей. И все же в сентябре 2013 года приговор был отменен, а в феврале горсуд Красноярска начал пересматривать дело.

Люди, звонящие на горячую линию социально-психологической помощи для онкобольных, на необоснованные отказы в обезболивающих жалуются очень часто, подтвердила Ольга Гольдман: «Мы пытаемся информировать их о правах, но пока это очень большая системная проблема». По словам г-жи Гольдман, многим больным врачи отказывают из нежелания «превращать человека в наркомана», тогда как зависимость от обезболивающих развивается, по статистике, лишь у одного пациента из 20 тыс., причем развивается такая зависимость годами, тогда как у больных в терминальной стадии счет идет на месяцы и недели. Обо всем этом сотрудники горячей линии «СО-действия» консультируют не только пациентов и их родственников, но и медиков по телефону 8-800-100-01-91.

Что самое абсурдное, существующие бюрократические препоны чиновники связывают с вероятностью утечек препаратов на черный рынок, хотя современные сильнодействующие и психотропные обезболивающие наркоманам практически не нужны. «Доля медицинских наркотиков в нелегальном обороте – 0,7%. И из-за этих 0,7%, из-за этой презумпции виновности около 500 тысяч только онкологических больных умирает без обезболивания. А есть ведь и другие категории больных, недополучающих анальгетиков», – возмущается Ольга Гольдман. По ее словам, медицинские препараты содержат слишком малые дозы действующих веществ, которых наркоманам нужно значительно больше.

Опрошенные «НИ» онкологи это подтверждают. «Очень многие препараты уже неинтересны наркоманам. Эта проблема давным-давно решена», – говорит Евгений Черемушкин. «Наркоманы не употребляют медицинские наркотики», – заявляет Михаил Ласков. На вопрос, почему же в таком случае их до сих пор так тяжело достать, медик ответил: «Есть госполитика в области борьбы с наркоманией. За последние 20 лет эта борьба сильно ужесточилась. Это привело к тому, что доступ к обезболивающим резко снизился, а наркомании, насколько мне известно, меньше не стало».

Облегчить доступ к обезболивающим помогло бы создание специальных медицинских служб, которые занимались бы исключительно паллиативной помощью, убежден Евгений Черемушкин: «Это либо хосписы, либо организации, которые доставляли бы препараты на дом к пациентам. Раньше наркотические препараты хранились непосредственно в нашем центре, в специальных сейфах. Мы вынесли их в специальную службу, и все стало проще – и учет, и списание. Но это же дорого». Михаил Ласков считает, что серьезная помеха на пути к доступной паллиативной помощи – госмонополия на уничтожение неиспользованных вовремя наркотиков: «Ее упразднение должно очень сильно упросить процесс».

В США ОБИТАТЕЛЯМ ХОСПИСОВ НЕРЕДКО СТАНОВИТСЯ ЛУЧШЕ

В НЕМЕЦКИХ ХОСПИСАХ ПАЦИЕНТОВ ПОДДЕРЖИВАЮТ ДО ПОСЛЕДНЕГО ДНЯ