Главный психиатр Минздрава РФ Зураб Кекелидзе

– Каждый день в течение уже многих месяцев все телевизионные новости начинаются с событий на Украине. По многу раз в день с телевизионных экранов на нас льется кровь, мы видим разрушения, трупы, насилие… Оставим вопросы политической толерантности. Но как это влияет на нашу психику?

– Влияет это на нас плохо. Мы же живые биологические существа. И когда мы понимаем, что привычная среда обитания может быть разрушена, мы и реагируем соответственно.

– Может, у нас развивается психоз или депрессия, а мы об этом и не знаем?

– Нет. Если развивается психоз, то это отражается на вашем поведении. У нас есть специальная телефонная горячая линия. И вот когда происходит нечто подобное, то в первый день звонки обычно такие – а что случилось? Звонки информационные. На второй день звонят родственники тех, кто попал в чрезвычайную ситуацию. И только на третий день человек ощущает, что с ним что-то случилось. Что он не спит. Или по ночам вскакивает. Не может сосредоточиться, жалуется на память. Эта острая реакция на стресс. Она, как правило, длится три-четыре дня. В последующем в части случаев в течение месяца развивается посттравматическое стрессовое расстройство, которое может длиться несколько месяцев. А потом стресс снижается, остаточные явления проявляются в разной форме до нескольких лет и проходят. Но пять процентов получают недуг на всю жизнь. И такие расстройства требуют уже другого лечения, практически постоянного.

– Можно ли снизить стрессовую нагрузку?

– У нас есть для прессы День открытых дверей, мы его регулярно проводим, где объясняем журналистам, как и что лучше показывать. Для примера: мы сравнивали, как освещали взрыв в подземном переходе на «Пушкинской» и взрыв в метро на перегоне «Павелецкая» – «Автозаводская». В последнем случае людей погибло больше. Но общественного резонанса и так называемых вторичных жертв больных после чрезвычайной ситуации было больше после «Пушкинской». Потому что там показали все, весь ужас, как человеку голову оторвало, в подробностях. Это была находка режиссера и оператора, но такие кадры увеличивают количество вторичных жертв среди тех, кого там не было, но они все это увидели по телевизору. И американцы, например, про 11 сентября показывали тоже весьма щадящее. До этого мы им демонстрировали кассету о «Пушкинской» и говорили – вот так не делайте. И, слава богу, они поступили разумно. Показывали так, чтобы это еще больше не вызывало у людей состояния безысходности.

– Человек может сам себе помочь в такой ситуации или нет?

– Только к врачу. «Дайте общие рекомендации!» – такого не существует. Особенно, если касается психики. У нас же «проконсультируются» сначала в лифте у соседки, у гадалки, у кого угодно. И только в конце пойдут к психиатру.

– А в целом чем сейчас больно наше общество? Какие психические недуги сейчас наиболее распространены?

– Такая болезнь, как шизофрения, – это один процент населения. Катаклизмы в обществе на эту цифру влияют мало. Плюс-минус десятые доли процента, она постоянная. Увеличиваются заболевания, связанные со стрессом, с экзогенными воздействиями. Потому что жизнь, к сожалению, усложняется. Другой момент – увеличивается средняя продолжительность жизни. И это автоматически увеличивает количество заболеваний, характерных для старческого возраста. Например, болезнь Альцгеймера, про которую еще тридцать лет назад почти никто не знал, потому что большинство не успевали до нее дожить. А сейчас она выходит на первый план. Особенно в странах, где продолжительность жизни переваливает за 80 лет. После 60 лет почти каждый человек имеет два-три хронических заболевания. И это, как правило, сопровождается различными психическими расстройствами. Не обязательно это что-то критическое, как потеря памяти. Чаще всего это колебания настроения. Смена настроений, депрессии – это довольно часто. Прогнозируют, что к 2020 году депрессия по количеству дней нетрудоспособности будет вторым заболеванием после сердечно-сосудистых. На самом деле это не так. Она будет первым. И многие заболевания напрямую связаны со стрессом – нейродермит, псориаз, диабет, гипертоническая болезнь.

– Если депрессия становится таким глобальным заболеванием, изобретают ли новые лекарства и технологии для ее лечения?

– При лечении используются антидепрессанты, однако это не главное, и назначать лекарства много ума не надо. Самое главное – это понять, что же произошло с человеком, поменять его образ жизни. Потому что есть такое понятие, которое даже многие врачи не знают. Это терапия средой, окружение, которое нужно создать больному человеку, чтобы был положительный эффект. Поэтому сказать, что следует помогать только лекарствами, неверно. Среди обращающихся в поликлинику 30–40 процентов – это лица с различными психическими расстройствами. То есть их лечением должен заниматься врач психиатр или врач-психотерапевт. Однако в поликлинике их может проконсультировать врач общего профиля, который «не видит этих расстройств». Сейчас говорят, что мы должны врачей общего профиля обучать психиатрии. К сожалению, это маловероятно, так как за полгода обучить человека психиатрии невозможно. Мне кажется, что самый опытный, самый хороший психиатр-психотерапевт должен сидеть в поликлинике, а не в стационаре. Слава богу, сейчас вернули школьных врачей, которые должны хорошо знать и психологию, и психотерапию, и должны защищать ребенка от проблем, а не направлять его в диспансер. Плохо ребенок учится? Родителям говорят: «Ведите его в психоневрологический диспансер». А должно быть по-другому: не направлять ребенка, а самому специалисту им заниматься, защищать его. Мы подготовили специальный курс тематического усовершенствования по детско-подростковой психиатрии для подготовки школьных врачей.

– В школе ввели тест на наркотики. Есть результаты? Мы знаем, что наркоманов стало меньше, но наркомания молодеет, это так?

– Обратите внимание, что есть скрытая наркомания и есть учетная. Кроме того, наркомания и алкоголизм – это сообщающиеся сосуды. Мы ставим галочку, что человек бросил наркотики, но при этом мы спрашиваем, а не стал ли он алкоголизироваться? Часто идет замена одного вида зависимости другим. Вот когда у нас будет общий учет болезней зависимости, тогда мы сможем говорить о статистике.

– Вообще, складывается такое впечатление, что какой-либо стройной системы лечения таких сложных больных, как наркоманы и алкоголики, пока нет. Как только человек приходит с такими проблемами, он тут же сталкивается с коммерческой медициной.

– Есть медицина платная и есть бесплатная. Если человек идет в наркологический диспансер, его лечат бесплатно. Но может пойти и в другое учреждение, где лечат за плату. Какой врач занимается платным лечением? Тот, который в себя верит и уверен, что поможет. А дальше среди больных начинает работать сарафанное радио. Наша цель – чтобы бесплатное лечение было конкурентоспособным. Тогда и то, и другое могут сосуществовать.

– А по методикам лечения платная и бесплатная медицина сравнимы?

– Методики у всех одни и те же. Сверхразных методик быть не может. Просто каждый врач предлагает свое. Одни считают, что надо лечить алкоголизм гипнозом. Другие предлагают ориентироваться на психотерапию. Я не могу согласиться с тем, что в диспансере лечат хуже, чем у платных специалистов. Есть хорошие специалисты и там, и там.

– А какие подходы вы считаете наиболее действенными в лечении наркомании и алкоголизма?

– К сожалению, мнения у врачей расходятся. Вот, например, абстиненция у наркомана, так называемые ломки. Большинство считают, что это надо лечить в стационаре, снять ломки, а потом уже направить на амбулаторное лечение. Другие же считают, что вообще не надо никаких психотропных препаратов, что можно лечить психотерапией. И у кого-то это вызывает непонимание – как наркомана с ломками можно лечить без лекарств? Это уже зависит от врача, и он предлагает – я вас буду лечить вот так. И выбирайте – устраивает или не устраивает.

– Как вы относитесь к применению метадоновой системы?

– Отрицательно. Потому что метадон – это не лечение. В России метадновая программа запрещена.

– А есть какая-нибудь достойная альтернатива этой системе?

– Это те методы, которые применяются сегодня нашими врачами. Да, вероятность полного излечения невысокая. Но методы совершенствуются. Не семимильными шагами, нет. Но определенные достижения в лечении и наркомании, и алкоголизма существуют. И во всем мире, и в том числе у нас.

– Алкоголизм, наркомания, игромания, табакокурение… Кажется, разнообразные зависимости уже правят миром. Что вы можете сказать о профилактике, нужно начинать с детства?

– О психическом здоровье ребенка надо начинать заботиться за месяц до того, как его родители пойдут подавать заявление в загс. И если уже вошел в практику брачный контракт, то туда необходимо включать пункт о состоянии здоровья будущих супругов. Почему я сказал – за месяц? Потому что люди должны пройти обследование и принести справку о состоянии здоровья. Это должно быть максимально полное обследование, чем оно полней, тем лучше. Ведь вы собираетесь с этим человеком прожить всю жизнь.

– И на каком месте в этом ряду должен стоять психотест?

– Я считаю, что на первом, ведь свои расстройства, и особенно психические, многие люди скрывают.

– В каком возрасте формируются основные психические расстройства?

– Начиная с внутриутробного периода. А ребенка психиатр начинает наблюдать с трехлетнего возраста. До трех лет для нас – темный лес. Мы только можем выяснить, были ли у матери токсикозы или нет.

– Следующий этап?

– Школа. Мы сейчас добиваемся, чтобы в школе начали преподавать психологию. Анатомию и физиологию преподают, а психологию – нет. Несколько лет назад мы собирали директоров школ, и я сказал, что психологию надо преподавать с пятого класса. Они говорят – нет, надо с третьего. Потому что в четвертом классе ему уже предлагают курить траву. А он и не знает, что это за трава. Психология должна подготовить ребенка к таким обстоятельствам. Что такое трава, что это наркотик, что к нему привыкают – он должен понимать. Как и то, что с ним будет потом. Следующий момент – переходный возраст. У одного ломается голос, у другого губы пухнут, уши оттопыриваются, у девушек фигура меняется. Про это надо детям рассказывать! Что должно с ними происходить, что делать, если этого не происходит, к каким специалистам обращаться. Если объяснять про норму и патологию, все будет хорошо. Возраст первой любви. Надо рассказать, что будет влюбленность, потом, возможно, разочарование, и ты через это должен пройти. Все это надо объяснить, а не то у ребенка может развиться комплекс, что он такой брошенный…

– Все эти программы, о которых вы рассказываете, дело далекого будущего?

– Учебник для третьего и четвертого класса написан. Это мы пишем по собственной инициативе. До того, как это включить в программу, надо создать группы, которые разработают остальные учебники, до 11-го класса. Надо еще написать книжки для психологов, по которым они будут учиться, чтобы это преподавать. И еще нужны учебники, повышающие квалификацию. Кроме того, должен быть учебник для родителей. Если придет к родителям третьеклассник и спросит что-то, чтобы они смогли ответить. С этими учебниками мы должны успевать на шаг, на два вперед. И должны их писать психологи вместе с психиатрами.

– В последнее время в отечественном здравоохранении происходят стремительные изменения. Насколько они коснулись психиатрии?

– Вы знаете, что институт имени В.П. Сербского – это центр социальной и судебной психиатрии. Есть Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ. И еще Национальный центр наркологии. Эти три минздравовских учреждения сейчас объединяют путем присоединения института психиатрии и центра наркологии к нашему институту. Это объединение будет носить название «Всероссийский центр психиатрии и наркологии». Какая идея этого объединения? Представьте заболевание – алкоголизм. Человек каждый день употребляет алкоголь, не может от этого отойти, у него есть тяга. Лечится у нарколога. Но это лишь часть лечения. Если у него развивается белая горячка, то его лечит психиатр. Прошло пять-шесть дней… Острое состояние отступило, и у психиатра нет оснований недобровольно задерживать пациента и уговаривать его остаться в стационаре. Как только психоз проходит, больной сам вправе решать, оставаться ему в психиатрическом стационаре или нет. И этот наш больной уходит и опять попадает к наркологу. К сожалению, часть наркологов недостаточно осведомлены о типах течения алкогольных психозов. Вместе с тем прогноз течения заболевания при алкоголизме в значительной степени отражается в типе течения психоза. И специалисту, который занимается проблемой алкоголизма, необходимо знать, как развивается психоз. И также необходимо знать, каков больной вне психоза. Сейчас этим занимаются разные врачи, которые встречаются нечасто. Это недопустимые вещи. Вот в этом случае объединение специалистов необходимо. То же касается и наркомании, игромании, табакокурения. Кстати, о последнем. Сейчас табачной зависимостью занимаются в основном пульмонологи. Потому, что табачный дым попадает в легкие. Это как если бы флебологи, которые лечат сосуды, лечили бы наркоманов, потому что наркотик попадает в вену. Между прочим, во всем мире наркология и психиатрия едины. Это в СССР, когда был остро поднят вопрос с алкоголизмом, наркологию начали выделять, она была выведена в отдельное научно-практическое направление. А сейчас идет обратный процесс.

– Современная тенденция – лекарственное импортозамещение. В ближайшее время могут быть приняты документы, существенно сокращающие поставку в Россию импортных препаратов. Но зачастую отечественных аналогов просто нет. Тяжелые, хронические больные могут остаться без жизненно необходимых, современных лекарств. Как с этим обстоят дела в вашем ведомстве?

– Хочу отметить, что некоторые лекарства надо умело применять. Допустим, в обществе бытует мнение, что аминазин – «это яд – превращает человека в овощ». А есть состояния, при которых только аминазин и помогает. То же самое говорят и про электросудорожную терапию. Особенно после фильма «Пролетая над гнездом кукушки». Это вводит общество в заблуждение. Есть состояния, при которых только она помогает. Наверное, импортные препараты будут постепенно, поэтапно заменяться на отечественные. Но делать это надо тщательно и осторожно. Чтобы наши лекарства полностью соответствовали замещаемому аналогу.

– И все же, почему-то у нас фраза: «Обратись к психиатру» – до сих пор звучит как приговор…

– Потому, что у нас нет знаний, чем занимается психиатр. Общество не всегда хочет знать. Обычную больницу называют просто больницей, а нас – «психушкой». Это форма отдаления себя от проблемы, вот меня это не коснется. К сожалению, каждый 4–5-й житель на планете страдает тем или иным психическим отклонением. И каждый второй имеет шанс заболеть. С другой стороны, общество требует максимального нестеснения всех психически больных. Их не следует ограничивать. Вместе с тем никто не желает быть пассажиром самолета, командир которого страдает шизофренией.

– Вот, кстати, по поводу свободы психических больных и принудительного лечения. Не так давно в Общественной палате проходили слушания о незаконном помещении людей в психические стационары, о нарушениях прав человека в таких заведениях...

– Вот нас туда как раз и не пригласили. Объявлено было, что вход свободный. Но потом оказалось, что только по аккредитациям.

– А что вы скажете о судьбе участника «болотного дела» Михаила Косенко, который рассказывал, что в психбольнице временами было хуже, чем в тюрьме, и чья психиатрическая экспертиза, проведенная в вашем институте, вызвала широкий общественный резонанс? Независимые эксперты считают, что диагноз был взят с потолка…

– Наши эксперты состояние определили правильно, и диагноз был поставлен правильный. К сожалению, те, кто не был согласен с нами – у них нет достаточных знаний психиатрии и в особенности в области судебной психиатрии. Если мы были неправы, то почему сейчас не выступают против нас те же эксперты? Ответ простой: если мы неправы, то сейчас испытуемый должен нести ответственность за свои действия, то есть к настоящему времени он должен быть осужден и отбывать наказание. Да, наши эксперты поменяли диагноз – и они поступили правильно, так как необходимо было изучить и осмыслить записи в истории болезни и сделать соответствующие выводы. Помимо этого в данном случае имела место наследственная отягощенность. Мы приглашали наших оппонентов на заседание этической комиссии Российского общества психиатров, где по нашей просьбе обсуждался этот случай. Мнение членов этической комиссии совпало с решением комиссии нашего центра.

– Тем не менее есть нарушения по содержанию и принудительному лечению психических больных?

– Да, нарушения есть. К сожалению, до сих пор не вступила в действие статья 38 закона о психиатрической помощи, что государство создает независимую от органов здравоохранения службу, которая обязана контролировать содержание больных в стационарах. Следует подчеркнуть, что создание такой службы связано с большими финансовыми затратами. Сейчас появилась возможность решить эту проблему минимальными финансовыми затратами. Хочется верить, что на этот раз получится.

– Принят закон по поводу курения. А как реально помочь курильщикам? Есть программа?

– У нас есть идеи по этому поводу и есть программа, разработанная в нашем институте. Согласно этой программе, в каждом учебном заведении должен быть кабинет, где будут оказывать помощь курильщику, в котором должен сидеть профессиональный психиатр. Система у нас разработана, у нас есть доктор Ольга Ивановна Сперанская, она доктор наук, она занимается этими проблемами. Я думаю, это будет наше ноу-хау. Мы можем договориться с учреждением, и обучить для него специалиста, и помочь оборудовать соответствующий кабинет. Но опять же нужно создавать целую систему.

– Продолжительность жизни увеличивается, пожилых людей становится больше. На какие изменения в поведении обращать внимание, если в семье есть пожилой человек?

– Если меняется стандарт поведения, надо идти к врачу. Даже если есть сомнения, надо показать специалисту. А почему нет? В каждой поликлинике в Москве есть психотерапевт.

– Сейчас, кажется, стирается грань между психиатром, психотерапевтом, психологом. Люди не очень понимают, к кому и когда обращаться…

– Да, это так. Различать специалистов можно следующим образом. Психотерапия – это часть психиатрии. И ей должен заниматься врач, больше никто. Психотерапия не является частью психологии. Даже медицинский психолог не имеет права заниматься психотерапией. Хотя некоторые психологи вводят пациентов в заблуждение. Придумали даже термин «немедицинская психотерапия». Так вот, если психотерапевт может выписать рецепт, значит, он врач. А доктор психологических наук, который говорит, что он доктор, забывает добавить, что он не врач. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что медицинский психолог имеет право помогать пациенту при бригадном методе ведения больного, когда бригаду возглавляет врач-психиатр, а в нее кроме врача-психиатра входят врач-психотерапевт, психолог и специалист по социальной работе.