Posted 3 марта 2011,, 21:00
Published 3 марта 2011,, 21:00
Modified 8 марта, 06:30
Updated 8 марта, 06:30
Человек – в последнюю очередь
Ее конечная цель – в ближайшие два года перенести основные нагрузки со стационаров на поликлиники. Эксперты считают, что предложенные властями шаги слабо помогут. Слишком многое сегодня мешает эффективной работе поликлиник: перегруженность пациентами, дефицит кадров, устаревшее оборудование и большой документооборот.
Больше половины москвичей, по данным Минздравсоцразвития, недовольны качеством оказания услуг в системе здравоохранения. Основные претензии горожане небезосновательно предъявляют к поликлиникам. Проблему признают и в городском департаменте здравоохранения. Улучшить качество оказания первичной помощи и снять нагрузку со стационарных медучреждений, по мнению чиновников, может «вливание свежей крови» – привлечение молодых специалистов. Департамент уже пообещал существенно увеличить зарплаты участковых врачей, правда, конкретная сумма новых окладов пока не разглашается. Впрочем, работа в поликлинике не очень привлекает молодых врачей не только по финансовым соображениям.
Клятва бюрократа
Планы властей перенести нагрузку со стационаров на поликлиники пока звучат неубедительно. Президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский напоминает, что во многих районах столицы серьезная нехватка поликлиник. По данным Минздравсоцразвития, они распределены неравномерно: на одни приходится 18 тыс. прикрепленных человек, тогда как другим учреждениям приходится справляться аж с 60 тыс. пациентов. Причем вовсе не обязательно речь идет о новых районах, где «забывают» построить медучреждения, но и о вполне сложившихся. Народу в таких районах с каждым годом становится все больше, поэтому к уже имеющимся поликлиникам просто приписывают новые участки с подопечными. «Например, программа по сносу пятиэтажек плохо повлияла на прикрепление домов к поликлиникам. На месте маленьких зданий строят двадцатиэтажные высотки, а количество врачей и площадь медучреждения не меняется», – делится с «НИ» эксперт. Кроме того, на поликлиники перешла и нагрузка, которая раньше лежала на лечебно-диагностических центрах при производстве, замечает профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Евгений Ачкасов. Чтобы устранить такой перекос, в столице требуется построить как минимум 40 поликлиник.
Если нагрузки на врачей с каждым годом только растут, то время, которое выделяется на прием одного больного, естественно, сокращается. В 2009 году, по данным департамента здравоохранения, терапевт принимал за смену 13 человек, а в 2010 – уже 14. Эксперты указывают, что в среднем у терапевта должно уходить на пациента не меньше 12 минут, специалистам требуется 20–30 минут. Эти два норматива – по числу пациентов за смену и по времени, уделенному на каждого, – формировались еще в СССР, замечает президент Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. «Но норматив не означает, что на каждого пациента должно обязательно тратиться одинаковое время и ни минутой больше», – говорит «НИ» эксперт.
Сами врачи такие «оптимистичные» нормы давно не видели. Молодой специалист Андрей Сайкин (имя и фамилия изменены. – «НИ») одной из поликлиник Москвы замечает, что нормы входят в противоречие с планами, которые спускает руководство поликлиники. «План – это сколько врач должен дать прибыли. Это зависит от категории, разряда врача и от кода проведенной процедуры согласно ОМС, – рассказывает «НИ» врач. – У меня специализация – массаж. Например, если ко мне приходит человек с направлением «массаж нескольких зон спины», то он стоит по ОМС 75 рублей и требует 20–25 минут. При моем высшем девятом разряде и добавлении четверти ставки я должен приносить 45 тыс. рублей.
Если меньше, то пересчитают зарплату или лишат премии. Добиться таких показателей можно, если обслуживать 22 человека за смену, у которых максимальная стоимость процедуры. Например, 100 рублей за массаж всей спины». Но сейчас врач успевает в среднем пропустить 17–18 пациентов, которые приходят на массаж шейно-грудного отдела. «У меня вся смена расписана по 20 минут. Примерно 13–15 минут на процедуру требуется, пару минут покоя после массажа. Плюс время на то, чтобы одеться-раздеться и дезинфекцию кушетки», – перечисляет наш собеседник. В итоге ему приходится лечить «мертвые души»: «в регистратуре я выбираю карточки пациентов, которые застрахованы в компаниях, редко проводящих ревизию, и ставлю отметку, что они были у меня на приеме». По словам коллег Андрея, время приема у специалистов (хирурга, ортопеда, физиотерапевта) будут сокращать до 10 минут. «За это время успеешь только спросить: «Все нормально?» – иронизирует врач.
Член правления Лиги защиты прав пациентов Алексей Старченко отмечает, что такие поверхностные осмотры приводят к тому, что врачи пропускают симптомы болезней, вдобавок повышая риск осложнений. Конечно, столь жесткие нормы выдаются не от хорошей жизни – врачи вынуждены отрабатывать нормы коллег. По словам Александра Саверского, в поликлиниках мало эндокринологов, офтальмологов, хирургов. В департаменте здравоохранения указывают, что Москве требуется по 80–150 участковых терапевтов, рентгенологов, врачей функциональной диагностики. Большую роль помимо зарплат играет и статусный принцип. «Я никогда не видел, чтобы студент медвуза хотел идти работать в поликлинику, все стремятся попасть в стационар, – говорит «НИ» Евгений Ачкасов. – Больницы Москвы, кстати, переполнены, туда устроиться гинекологом, хирургом – задача архисложная». В итоге молодые специалисты уходят в частные клиники либо меняют специализацию.
Полуживая очередь
Но даже попасть на пару минут к специалисту считается среди москвичей удачей. Очереди к врачам, ставшие притчей во языцех, пытались устранить в Москве с помощью введения «электронной регистратуры». Терминалы, появившиеся в холлах поликлиник, должны выдавать талоны на посещения и таким образом регулировать поток. Правда, обзавестись подобными техническими новинками удалось не всем. Еще в 2008 году начальник управления здравоохранения Зеленоградского округа столицы Игорь Комаристов обещал установить электронные терминалы в трех медучреждениях. В поликлинике №201 (на чьей базе и должен развиваться проект) запись к специалистам по-прежнему проходит по старинке: через телефон, талоны от терапевта и журналы в регистратуре. Главврач Зинаида Демидова объясняет «НИ», что пилотный проект не удалось реализовать из-за отсутствия денег.
В итоге посещение поликлиники во многих московских районах начинается с дежурства за «талончиком». Если к терапевту пациенты еще могут пробиться, даже прождав несколько часов, то караулить свою очередь к специалисту приходится неделями. В департаменте здравоохранения признают, что люди предпочитают приходить к врачам только в крайнем случае именно из-за качества обслуживания. Плановые медосмотры и диспансеризации ушли в далекое прошлое. Если школьники, студенты и бюджетники проходят обследования на госсредства, то работающим в коммерческих сферах приходится игнорировать проблемы со здоровьем. По мнению экспертов, человеку требуется мотивация для осмотров у врачей, например полностью оплачиваемый день диспансеризации. В первую очередь, это задача государства.
Кроме того, современную диспансеризацию эксперты считают профанацией. «Это же не просто разговор больного с врачом, все должно быть основано на высокотехнологичных методах. Пока не станут общедоступными эхокардиография, УЗИ и рентгенография, диспансеризация бессмысленна, – считает Алексей Старченко. – В том виде, в котором она существует, – это просто смешно. Поговорил врач с пациентом, выявил у него что-нибудь. Но для правильного диагноза одного только разговора недостаточно». Пресс-секретарь департамента здравоохранения Инга Токманцева замечает, что если человек хочет пройти обследование по собственной инициативе, а не по указке руководства, то многое зависит от терапевта. «Участковый терапевт может дать направления по стандартному набору из 3–5 врачей и добавить специалистов, основываясь на медицинских данных пациента. Потом на основании результата может выписать направление или рецепт. Но может и отправить восвояси со словами: «Пройдите врачей, каких хотите», – замечает г-жа Токманцева.
Бумага уже не терпит
Вместе с электронной записью московские власти намерены внедрить электронные медицинские карты. Ведение бумажного документооборота сейчас отнимает большую часть рабочего времени у врачей и медсестер. Заместитель главы комитета по охране здоровья Госдумы Сергей Колесников поясняет, что электронная медкарта будет под паролем и доступна только врачам. «Надеюсь, что все-таки мы продвинемся вперед и перестанем гуманно скрывать историю болезни от самого пациента», – говорит «НИ» депутат. По мнению эксперта, основная сложность кроется в низком уровне компьютерной грамотности среди врачей. «Компьютеры есть, но они застелены красивой салфеткой», – досадует г-н Колесников.
Врачи объясняют, что техника в основном стоит без специальных программ, а записи все равно приходится дублировать в бумажной медкарте. «В индивидуальном порядке наши врачи работают с историей болезни пациента в электронном виде, но это никак не централизовано, просто им так удобно. Все врачи обучены на базе МИЭТа (Московский институт электронной техники в Зеленограде), – перечисляет успехи последнего времени главврач поликлиники №201 Зинаида Демидова. – Но амбулаторные карты мы все равно пишем, как мы говорим, «для прокурора», поэтому время приема пациента увеличивается. То, что мы пишем в бумажной карте, потом еще надо перенести в компьютер». Главный врач поликлиники №65 Алишер Атаджанов подтверждает, что документы в электронном виде могут существовать только «в дополнении к бумажным носителям». «Это регламентируется ведомственными нормативными актами», – заключает врач.
Алексей Старченко замечает, что переход на электронное медицинское обслуживание – просто бесполезная трата финансовых средств. «Во-первых, пока системой начнут пользоваться массово, пройдет очень много времени. Во-вторых, в компьютере при необходимости информацию можно будет изменить, – рассуждает эксперт. – Чтобы исключить это, потребуется специальное программное обеспечение, заведомо исключающее какие-то изменения в документах – опять-таки перевод денег». Депутат Колесников указывает, что, безусловно, потребуется переходный период, например, в пять лет: «Пока будут храниться бумажные копии, которые могут потребоваться для юридических споров».
Насколько электронная информация будет доступна пациентам, пока неизвестно. Многие горожане возмущаются, что медкарты в поликлиниках на руки не выдают. Александр Саверский поясняет, что человек может ознакомиться с картой, но получить на хранение может только дубликат. «Если вдруг приходит проверка, а человек потерял меддокумент, то виноватой окажется поликлиника. Восстановить данные очень сложно», – указывает президент Лиги защиты пациентов.
При всех сложностях эксперты отмечают, что москвичам еще относительно повезло с системой здравоохранения. «Оборудование здесь все-таки лучше. Если у человека хроническое заболевание или ему требуется тяжелое, дорогое лечение, то в Москве шансы получить адекватную медпомощь выше, чем в среднем по России», – говорит Кирилл Данишевский. Депутат Сергей Колесников полагает, что при хорошем финансировании властям столицы следует разумнее подходить к распределению средств.
В подготовке материала участвовала Светлана КРАХОТИНА
В США ПОЛИКЛИНИКИ ТЕСНО СВЯЗАНЫ С БОЛЬНИЦАМИ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ БЫСТРО ПРЕДОСТАВИТЬ КАЧЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В конце прошлого года исследовательская организация здравоохранения (Health Ratings Center) проверяла госпитали страны, чтобы выяснить, есть ли среди них те, что заслуживают наивысших оценок с точки зрения квалификации врачей и применения современных методов лечения больных. «Речь идет о применении последних методов лечения, частоты проведения диагностики, анализов, уровня оснащенности современной медицинской техникой и посещения больных врачами-специалистами», – пояснил «НИ» директор Health Ratings Center Джон Санта. – По итогам прошлогодних исследований выяснилось, что более четырех тысяч больниц были вознаграждены самыми высокими оценками. В Чикаго, например, высокие оценки достались медицинскому центру чикагского университета, который уже не первый год успешно продолжает делать пересадки сердца. (Об одном из таких «счастливчиков», близком знакомом корреспондента «НИ» Фиме Давидовиче, «Новые Известия» рассказывали почти три года назад.)
Помимо терапевтов в большинстве поликлиник работают врачи самых разных специальностей. Но есть также поликлиники, которые посвятили себя какой-либо одной области – кардиологии, хирургии, гинекологии, офтальмологии. В каждом населенном пункте и в каждом районе любого города есть такие врачебные организации системы здравоохранения. Все они, как правило, работают совместно с больницами, которые находятся в их районах. Так, врачи поликлиник могут без промедлений оказывать нужную помощь пациентам в экстренных случаях, например если для диагностики заболевания нужно сделать снимки или если требуются какие-либо анализы.
В случае опасных заболеваний занемогших граждан незамедлительно отвозят на автомобилях «скорой помощи» в больничные отделения неотложной помощи. В других же случаях пациенты поликлиник получают помощь по графику занятости врачей в зависимости от состояния своего здоровья: им назначаются дни и часы встреч с докторами. Очереди в поликлиники – явление редкое. Как правило, врачи поликлиник работают с теми же фирмами медицинского страхования, которыми пользуются врачи больниц, расположенные в их районах. Но в случае расхождений администрация поликлиник берет на себя обязанности немедленного разрешения «страховых конфликтов»: в соответствии с правилами национальной медицинской ассоциации люди, нуждающиеся в помощи врачей, не должны сталкиваться ни с какими бюрократическими проблемами.
Борис ВИНОКУР, Чикаго