Эксперты: коронавирусных больных убивает «молчаливая гипоксия»

The New York Times публикует материал, написанный врачом неотложной помощи, специалистом по интубации и восстановлению дыхательных путей Ричардом Левитаном. Озаглавлен текст так – «Инфекция, которая молча убивает больных коронавирусом. Что я узнал за 10 дней лечения COVID-пневмонии в госпитале Белвью». Вот что пишет доктор, работавший на пике болезни в одной из нью-йоркских больниц.

Ирина Зиганшина

Одна из главных причин, по которым пандемия имеет такую неслыханную летальность, – пневмония, которую вирус вызывает на ранних стадиях болезни. Обычно в отделении неотложной помощи находятся пациенты с разными состояниями, начиная от серьезных: сердечные приступы, инсульты и травматические травмы, и заканчивая неопасными для жизни, такими как незначительные рваные раны, интоксикация, ортопедические травмы и мигрени. Сейчас же почти все пациенты скорой помощи имеют пневмонию, вызванную COVID-19.

«В течение первого часа моей первой смены я вставил дыхательные трубки двум пациентам, – пишет автор. – У пациента с ножевым ранением в плечо, которого мы просвечивали рентгеном, потому что боялись, что у него коллапс легкого, на самом деле была COVID-пневмония. У пациентов, которым мы делали компьютерную томографию из-за травмы при падении, мы случайно обнаружили COVID-пневмонию. У пожилых пациентов, потерявших сознание по неизвестным причинам, а также у ряда больных сахарным диабетом также была обнаружена эта болезнь. Но что нас действительно удивило, так это то, что никто из них не сообщало проблемах с дыханием, хотя рентгенограммы их грудной клетки показывали диффузную пневмонию, а уровень кислорода был ниже нормы. Как такое могло случиться?»

Как показывает практика, COVID-пневмония изначально вызывает форму кислородной недостаточности, которую из-за ее коварной, трудноуловимой природы можно назвать «молчаливой гипоксией».Пневмония – это, как правило, инфекционное заболевание легких, при котором альвеолы заполняются жидкостью. При этом пациент обычно чувствует дискомфорт в груди, боль при дыхании и другие проблемы с дыханием. Но в случае с COVID-пневмонией заболевшие не чувствуют одышки, даже когда их уровень кислорода падает. К тому времени, как они начинают что-то ощущать, у них уже, как правило, опасно низкий уровень кислорода и умеренная или тяжелая пневмония (это видно на рентгенограммах). Нормальная насыщенность кислородом для большинства людей –от 94% до 100%. У пациентов с COVID-пневмонией этот показатель может составлять всего 50%.

Большинство пациентов, продолжает автор, чувствовали себя больными в течение недели или около того: у них была лихорадка, кашель, расстройство желудка и усталость. Но задыхаться они начали только в тот день, когда пришли в больницу. Их пневмония явно продолжалась уже несколько дней, но к тому времени, как они почувствовали, что должны показаться врачу, они часто были уже в критическом состоянии.

Пациентов неотложек интубируют по самым разным причинам. Однако все, кто нуждается в этой процедуре, как правило, находятся в шоковом состоянии, имеют измененный психический статус или издают хрипы, пытаясь дышать. Те, кого интубируют из-за острой гипоксии, часто находятся без сознания или мучительно напрягают все свои мышцы, чтобы сделать вдох. Случаи с COVID-19выглядят совершенно иначе. Пациенты с COVID-пневмонией могут иметь удивительно низкие, почти несовместимые с жизнью показатели кислорода в крови – и при этом спокойно разговаривать по телефону. Почему это происходит?

Коронавирус поражает клетки легких, которые вырабатывают сурфактант – смесь поверхностно-активных веществ, которые выстилают альвеолы изнутри и помогают им не слипаться между вдохами. Когда COVID-пневмония вызывает воспаление, это приводит к разрушению альвеол и снижению уровня кислорода. При этом легкие какое-то время продолжают сохранять эластичность, так что больной все еще может выделять углекислый газ — а без накопления углекислого газа одышка не чувствуется. Чтобы компенсировать недостаток кислорода в крови, человек начинает дышать быстрее и глубже, но не осознает этого. Эта молчаливая гипоксия и физиологическая реакция на нее вызывают еще большее воспаление и разрушение большего количества альвеол, и пневмония усугубляется до тех пор, пока уровень кислорода не падает.

То есть человек травмирует свои собственные легкие, дыша все тяжелее и тяжелее. После этого у20% пациентов с COVID-пневмонией случается переход ко второй, более опасной фазе повреждения легких: жидкость накапливается, легкие теряют эластичность, уровень углекислого газа растет, и развивается острая дыхательная недостаточность. К тому времени, как человек начинает чувствовать проблемы с дыханием и попадает в больницу, у него уже опасно низкий уровень кислорода, и порой необходима искусственная вентиляция легких.

Из-за того что многие оказываются в больнице уже с тяжелой формой пневмонии, возникает дефицит аппаратов ИВЛ. Но и оказавшись на ИВЛ, многие умирают. Молчаливая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи внезапной смерти пациентов с COVID-19, которые не чувствуют одышки до последнего момента.

Существует способ, с помощью которого больных COVID-пневмонией можно было бы раньше выявлять, а значит и эффективнее лечить. И это не коронавирусный тест, а устройство под названием пульсоксиметр, которое позволяет обнаружить скрытую гипоксию.

Пользоваться пульсоксиметром не сложнее, чем термометром. Прибор включается одной кнопкой, помещается на кончик пальца, а через несколько секунд на дисплее высвечиваются два числа: насыщение кислородом и частота пульса. Пульсоксиметры очень хороши в обнаружении проблем с оксигенацией и повышенной частотой сердечных сокращений.

Им пользуются врачи, чтобы поймать у себя COVID-19 на ранней стадии, когда уровень кислорода снижается, и вовремя принять меры. Вероятно, обнаружение гипоксии, раннее лечение и тщательный мониторинг помогли вылечиться и британскому премьер-министру Борису Джонсону.

Скрининг COVID-пневмонии с помощью пульсоксиметрии – независимо от того, проверяют ли люди себя на домашних устройствах или у врача, – может обеспечить систему раннего предупреждения о проблемах с дыханием, связанных с коронавирусом. Хотя тем, кто проводит скрининг самостоятельно, в любом случае необходимо консультироваться с врачом, чтобы убедиться в том, что они правильно интерпретируют результаты. Иногда пограничная и немного сниженная насыщенность кислородом – признак хронических проблем с легкими и не связана с COVID-19.

Всем, у кого был положительный результат теста на коронавирус, следует проводить пульсоксиметрический мониторинг в течение двух недель, в течение которых обычно развивается COVID-пневмония. Все, у кого есть кашель, усталость и лихорадка, также должны снимать показания пульсоксиметра, даже если они не проходили тестирование на вирус или их тест на мазок был отрицательным: тесты не всегда дают верный результат.

Оксиметры не являются точными на 100%, и это не панацея. Смертельные случаи будут в любом случае. Но сейчас, когда врачи разрываются от наплыва больных, необходимо раннее выявление и лечение начальной фазы COVID-пневмонии путем скрининга на скрытую гипоксию.

Не так давно «Новые Известия» уже писали о пульсоксиметре, в том числе и о том, что за какие-то несколько дней эпидемии этот прибор в интернет-магазинах подорожал в несколько раз. Но ведь наверняка уже набралось достаточно людей, которым он больше не нужен и они готовы поделиться им или продать.