Куда исчезли врачи, кем их заменили, и где бюджетные деньги на медицину

Мария Соколова

Недавно «НИ» рассказали о том, почему людей из региональных больниц не направляют на лечение в федеральные медцентры, и почему современное медицинское оборудование простаивает и не приносит пользы. Теперь же спикер Госдумы Вячеслав Володин при обсуждении кандидатуры на пост министра здравоохранения (этот пост остаётся за Михаилом Мурашко) напомнил, что в стране не хватает 30 тыс. врачей и 63 тыс. средних медицинских работников.

Почему в стране растет дефицит врачей, а россияне даже в больших городах до сих пор жалуются на недоступность медицинской помощи? Эти и другие проблемы здравоохранения «НИ» обсудили с экспертом в области общественного здравоохранения Николаем Прохоренко.

Куда исчезли врачи

Оценка Вячеслава Володина по дефициту врачей ещё очень скромная. Только в 2022 году государственная медицина лишилась более 8,5 тыс. врачей и почти 38 тыс. человек среднего медицинского персонала.

На 834655,8 штатных единиц приходится только 528670 врачей. Реальный дефицит докторов в России составляет почти 306 тыс. человек! Данные Счетной палаты на порядок больше, чем озвучил спикер Госдумы.

Формально дефицит врачей компенсируют закрытием вакансий. В 2022 году так закрыли 49,4 тыс. штатных должностей. Если врач не полагается, то и нет проблем с его поиском. Но болеть от этого люди меньше не стали.

Врачи часто вынуждены перерабатывать. Имеющийся штат занимает более 687,2 тыс. должностей. В среднем каждый врач работает на 1,3 ставки.

Особенно много врачи вынуждены работать в Еврейской АО — у каждого выходит в среднем по 2,4 ставки. Следом идёт Псковская область с 2 ставками, Республика Коми с 1,8 ставки и Ульяновская область с 1,6 ставки.

Если врач вынужден работать за двоих, то это очень плохо для медицины — уверен Николай Прохоренко.

— Врач не может оказать качественную медицинскую помощь, даже если будет работать на разрешённые полторы ставки.

По мнению эксперта, существующие нормы нагрузки на врачей и так завышены, а ещё в поликлиниках часто число закреплённых пациентов превосходит нормативы. Ситуация усугубляется, если кто-то из врачей заболеет или уйдёт в отпуск. Прохоренко поясняет, что так накапливается усталость, пропадает возможность, желание и мотивация проходить обучение и повышать квалификацию.

— Переработки — это вред и в моменте оказания медпомощи, это вред тактический (выгорание и потеря интереса), и это вред стратегический — мы обрекаем систему здравоохранения на полуавральную работу в режиме мощнейшего износа.

Кем заменили российских врачей

Нехватка врачей — это медицинский факт.

Аудиторы пришли к выводу, что только пятая часть (19,5%) всех сотрудников в системе здравоохранения — это врачи. Зато в ком точно нет недостатка — это в административно-управленческом персонале (АУП), на который приходится почти треть (31,9%) всех сотрудников.

Полтора администратора на одного врача — это ещё цветочки. В Курганской области врачи составляют 11,1% от всех сотрудников, а на АУП приходится 43,3% сотрудников. 4 администратора на одного врача — это рекорд страны.

Порой содержание такого раздутого штата АУП выходит в копеечку. На Сахалине администраторы и управленцы с лёгкостью проедают 61,1% от всего зарплатного фонда.

Николай Прохоренко рассказал, что есть категория лечащих управленцев — клинико-экспертная служба, начмеды, главные медсёстры и т. д. Они и процесс организуют, и сами могут лечить. Однако большинство АУПа — это вспомогательный персонал, обслуживающий интересы контролёров и бюрократов.

— В системе здравоохранения, которая сейчас существует, есть огромное количество требований к больницам, часто совершенно необоснованно завышенных, связанных с ведением статистики, желанием проверяющих получить сразу готовые данные, не ударив палец о палец. Это приводит к необходимости содержать дополнительный штат бухгалтеров, IT-специалистов. Это огромный штат вспомогательного персонала, который обеспечивает сбор статистики, переносит бумажки с места на место.

Эксперт привёл случай из своего опыта, когда прокуратура потребовала от больницы распечатать все договоры за год, подписать и поставить печать на каждом листе, которых набралось более 8000.

АУП стабильно съедает примерно треть всего зарплатного фонда. При этом число регионов, где не выполняются майские указы от 2018 года (врачи должны получать не менее 200% от средней по региону зарплаты) за 3 года выросло с 35 до 55. И это ещё с учётом того, что работа на 1 ставку — это редкость.

Куда уходят деньги, выделенные на медицину

Как вышло, что в России просто некому лечить людей, и врачи вынуждены перерабатывать, чтобы хоть как-то уравновесить дефицит медиков и прокормиться самим?

С финансами в здравоохранении большая беда: формально государство может увеличивать объём выделенных средств, но их всё равно катастрофически не хватает. По данным аудиторов Счётной палаты, отечественные медучреждения очень быстро наращивают просроченную кредиторскую задолженность.

Если в 2021 году просроченные долги, которые больницы не могли погасить, составляли 13,22 млрд рублей, то к октябрю 2023 года они выросли почти в 2 раза и превысили 25,64 млрд рублей.

Но вот что удивительно: деньги в системе здравоохранения есть и немалые. В 2021 году неиспользованные остатки субвенций от Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) составляли почти 26,58 млрд рублей, а к октябрю 2023 года они выросли до 175,82 млрд рублей. Колоссальные деньги лежат мёртвым грузом и никак не работают.

То есть, с одной стороны, в стране масса должников, с другой — тех, кто не может освоить выделенные средства.

Особенно отличилась в этом плане Москва. За 9 месяцев 2023 года остатки накопились на сумму 34,8 млрд рублей. Это пятая часть от всех неиспользованных остатков по стране. Где-то разваливаются бревенчатые больницы, где и врачей-то не осталось, а в Москве тем временем просто складируются десятки миллиардов рублей.

Николай Прохоренко поясняет, что есть масса причин, по которым могут копиться остатки. Например, деньги выделяются в конце года и за отчётный период их просто невозможно потратить.

Но Москва — особый случай, тут нет таких задержек в выделении средств. В данном случае всё наоборот: Москва, по мнению эксперта, поглощает слишком большую долю от всех расходов на здравоохранение. Бюджет столичной медицины — 1,1 трлн рублей при общих расходах по всей стране на 6,7 трлн рублей. На этом фоне неиспользованные остатки — сущая мелочь.

— Москва потребляет порядка 15% всех средств. Уровень финансового обеспечения в Москве, конечно, неизмеримо выше, и 35 млрд рублей — это немногим более 3% от финансирования столичной медицины.

Можно было отнять субвенции у Москвы и поделить их между нуждающимися регионами. Но вряд ли это поможет. Счётная палата выявила 7 регионов, где остатки субвенций существенно превосходят размер просроченной задолженности. Это Владимирская, Калужская, Тульская, Челябинская области, республики Дагестан и Марий Эл, а также Забайкальский край. Почему выделенные деньги не используются?

Николай Прохоренко рассказывает, что это не просто недоработка на местах — это системная проблема распределения финансов. Эксперт поясняет, что ФОМС финансирует исключительно оказание медицинской помощи. Обслуживание долгов в эту категорию не входит. Если направить деньги на оплату просроченной задолженности, то может не хватить средств на оплату медикаментов или зарплат.

— Субвенции есть, а основания для погашения кредиторской задолженности нет — резюмирует эксперт.

Одним из вариантов решения проблемы могло быть повышение тарифов на оказание медицинской помощи, чтобы поликлиники и больницы получали больше денег и не влезали в долги — уточняет Прохоренко. Но тогда пришлось бы увеличивать расходы для всех, и это пока непреодолимая преграда.

— Деньги размажутся по всем медучреждениям, включая те, у которых нет проблем с просроченной задолженностью. В системе здравоохранения не хватает денег на то, чтобы сделать тарифы экономически обоснованными.

В здравоохранении пока не создан механизм балансировки расходов. Кто-то получает всё, а кто-то — ничего.

Аудиторы очень хорошо выявили приоритеты в системе здравоохранения: на первом месте бумажки и бюрократия, строгое следование финансовым правилам без возможности отступить от них ради решения насущных проблем. А врачи и качество оказания медицинской помощи вторичны. Главное, чтобы в отчётах Минздрава всё было красиво.