Аудиторы Счетной палаты признали главные проблемы российской медицины

Мария Соколова

Правительство ушло в отставку. Новый кабмин должны утвердить до 15 мая. В России может появиться в том числе новый министр здравоохранения. А промежуточные результаты последних лет работы Михаила Мурашко недавно подвела Счётная палата — аудиторы выпустили бюллетень с анализом отечественного здравоохранения за 2021–2022 годы и 9 месяцев 2023 года.

Редакция «НИ» изучила бюллетень и выделила несколько проблем современной медицины в России, напрямую влияющих на ее доступность для населения.

Как это отражается на людях и их здоровье, «НИ» выяснили в разговоре с президентом «Лиги пациентов», членом Экспертного совета при Правительстве Российской Федерации Александром Саверским.

Последствия объединения и укрупнения больниц и поликлиник

Первое, что бросается в глаза — это сокращение количества государственных медучреждений. Если в 2021 году в России насчитывалось 5611 медучреждений, то ближе к концу 2023 года их осталось 5523. За это время Россия лишилась 88 медицинских учреждений. А объекты с муниципальным подчинением и вовсе почти полностью ликвидированы — на всю страну их осталось только шесть.

Но вот, что интересно: физически количество зданий, где лечат людей, практически не изменилось, а средняя площадь медучреждений в расчёте на одного жителя России даже немного увеличилась. То есть речь идёт о ликвидации больниц, поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) лишь на бумаге. Что же происходит на самом деле?

В России уже давно идёт процесс слияния и укрупнения медучреждений. Например, раньше были больница и поликлиника по отдельности, а теперь поликлиника юридически стала частью больницы.

Авторы идеи объединения считают, что оно позволит эффективнее лечить людей. Раньше врач первичного звена — терапевт или врач общей практики — при передаче пациента специалисту или на госпитализацию терял его из виду и не был в курсе необходимости дальнейшего лечения.

— В результате усилия врачей стационара по спасению жизни человека часто девальвируются в амбулаторных условиях — поясняют эксперты НИУ ВШЭ.

К тому же укрупнение должно помочь эффективнее использовать больничные койки, чтобы не простаивали (за 2000–2016 годы оборот коек вырос в 1,5 раза), и повысить доступность узких специалистов — больше не приходится давать направление в другое медучреждение с собственным руководством и бюрократией.

На практике всё выходит иначе — поясняет Александр Саверский.

— В результате исчезают из поликлиник специалисты с первого уровня. Если раньше у вас там были неврологи, лоры, кардиологи, то сейчас фактически ничего этого нет. Это все оказывается на втором уровне. Соответственно, помощь по месту жительства становится недоступна.

— То есть по факту у нас первичной медико-санитарной помощи, как это было раньше, нет. Она недоступна. Специализированные терапевты есть, а все остальное — проблема.

Провинциальная ловушка. Почему людей из регионов не направляют лечиться в федеральные центры

Но если нет возможности получить квалифицированную помощь в городской больнице по месту прописки, то есть надежда на прохождение лечения в федеральном медицинском центре. Там и финансирование часто лучше, и специалистов туда привлекают более сильных.

Существуют специальные приказы Минздрава, которые регулируют направление людей на лечение в федеральные медцентры: в одном случае лечение оплачивается исключительно за счёт ОМС, в другом — за счёт ОМС и федерального бюджета. Более того, больницы имеют план по количеству пациентов, проходящих лечение в стационаре, которые должны быть направлены на лечение в федеральные центры.

Может быть там люди не болеют, или работают всемогущие врачи? Александр Саверский утверждает, что первичны иные причины.

— В федеральные центры не направляют, потому что это затратно, это деньги. Регион, направляя пациента в федеральное учреждение, должен за это заплатить. Поэтому, когда пациент просится в федеральный центр, ему говорят: «не-не-не, вот мы тебя сами полечим, у нас все для этого есть».

Также, по мнению эксперта, сказывается невозможность оказывать в регионе дальнейшее лечение, назначенное в федеральном центре. Проще сделать так, чтобы о сложном случае дальше местной больницы никто не знал.

— Пациенты возвращаются из этих ФГУ с назначенным лечением, с реально современными препаратами, например, против онкологических или орфанных заболеваний. Они приезжают из этих ФГУ с какими-то названиями препаратов, которых в регионе даже не знают, а стоят они сумасшедших денег. И региону приходится прикладывать серьезные усилия, чтобы это дезавуировать.

А более дешёвая и менее современная терапия может быть не такой эффективной и безопасной — напоминает эксперт.

С нормативной базой тоже не всё в порядке. Например, не существует чёткого описания того, кто и каким образом должен определить наличие показаний для отправки пациента в федеральный центр, и как оно должно быть зафиксировано. В регионе могут дать направление, но федеральный центр его может не принять.

Бесполезное оборудование. Ржавеющие томографы и очереди на МРТ

Дорогие препараты в дефиците, но, судя по новостям, больницы сейчас активно комплектуются высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием. Например, в больнице села Питерка Саратовской области в рамках нацпроекта «Здравоохранение» недавно установили новый рентген-аппарат, а в больницу башкирского села Ермекеево поступил кольпоскоп.

Наличие оборудования ещё не гарантирует проведение исследований на них. «Так, в 2021 году среднероссийский показатель по исследованиям, проводимым с использованием магнитно-резонансного томографа, составляет 10 исследований в сутки, при этом в Псковской области не проведено ни одного исследования, а в Вологодской области проведено 22 исследования. В 2022 году при среднероссийском показателе в 11 исследований в Чукотском автономном округе проведено только 2 исследования» — говорится в исследовании.

Александр Саверский считает, что низкая эффективность использования оборудования — это результат целого комплекса факторов. Оно ломается, не хватает персонала, способного с ним обращаться. Но главная причина кроется глубже.

— У нас в здравоохранении нет планирования. Буквально госплана. Мы должны, во-первых, выяснить потребности населения, во-вторых, эти потребности соотнести с нашими ресурсами и возможностями.

Также, по мнению Саверского, проблем добавляет попытка выстроить сразу две системы здравоохранения — бюджетную и платную, которые конкурируют друг с другом.

— Здравоохранение — это не конкурентная среда, это не рынок шмотья. Это вопрос безопасности страны в прямом смысле. Врачи должны подчиняться единой системе и выполнять то, что нужно для пациентов без всяких рыночных игр. Поэтому томографы покупают, в частности, чтобы деньги смывать, например, на это. А что с техникой потом будет, никого совершенно не интересует.

Эксперт приводит пример: раньше, когда только начали закупать аппараты МРТ, врачи тщательно исследовали все болевые точки, а теперь проводят исследование конкретной узкой зоны, конкретной части, например, головного мозга. Пациенты, естественно, не знают таких нюансов. Чем больше областей исследуют — тем дороже.

В СССР систему общедоступного здравоохранения построил Николай Семашко, она стала основой для бюджетной медицины Швеции, Ирландии, Великобритании, Дании, Италии и других стран, а теперь все переводят на коммерческие рельсы, что и приводит к перекосам.

В отчётах чиновников доступность медицины может повышаться, но в итоге чтобы люди могли получить какую-то помощь, по Нижегородской области иногда курсируют «поезда здоровья», а в Барнауле организуют медосмотры в торговых центрах — существующая система не справляется с обеспечением здоровья людей.