В гонке за Венесуэлой: сколько на самом деле стоит «бесплатная» медицина для россиян

Виктория Павлова

Владимир Путин после парламентских выборов в ходе общения с правительством отдельно отмечал необходимость работать над развитием медицины – удовлетворённость населения оказываемой медпомощью не растёт. Зато очень хорошо развивается платная медицина: даже в Сибири этот рынок в 2021 году должен показать рост на 18–20% к прошлому году. В других федеральных округах позиции частных клиник ещё сильнее: в Сибирском федеральном округе, по данным РБК, действует порядка 300 сетевых частных клиник. В Приволжском и Северо-Западном округах – немногим больше, а в Центральном федеральном округе – более 568. Тенденции таковы, что люди всё больше опасаются государственных клиник (в 2019 году 77% россиян обращались в госклиники, а в 2020 – 72%), и всё больше предпочитают частные (в 2019 году 46% россиян обращалось к частникам, а в 2020 – 48%).

Далеко не всякую помощь можно получить у частников по ОМС, в основном это касается дорогостоящих процедур, но всё-таки для коммерческой компании «Медицина» система ОМС в 2019 году обеспечила 47% выручки, для «Медси» - 27%, для ЕМС – 16%, у «Мать и дитя» - 11%.

Выбор есть, но люди почему-то всё равно ждут качественную бесплатную медицину. Согласно опросам ВЦИОМ, для 52% россиян бесплатная медпомощь является одной из важнейших соцгарантий. Неужели такие ожидания – пережиток прошлого и давно пора признать, что в современном мире за все приходится платить из своего кармана?

Президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский не считает, что смешение платной и бесплатной медицины идёт людям на пользу:

- При смешении платной и бесплатной медицины возникает хаос. Потому что по Конституции у нас в государственных и муниципальных учреждениях помощь бесплатная. Это императив, который государственные и муниципальные учреждения обязаны выполнять, но почему-то всем плевать на конституцию.

- Здоровье превращается в товар, который не имеет цены, потому что здоровье бесценно. А товар, который не имеет цены, не может быть объектом гражданского права – сделки, потому что в любой момент вы заплатите деньги, которые от вас требуют. Здоровье – это не холодильник, там непонятно, что поможет, как поможет и поможет ли вообще. Пациент является фактически уязвимым субъектом сделки, и я считаю, что сделки в здравоохранении – кабальные. У пациента нет автономии воли на совершение сделки. И в этих условиях он становится идеальной мишенью для зарабатывания денег, действует принцип «кошелек или жизнь». Поэтому услуги часто навязываются, и наивно думать, что в системе ОМС не происходит того же, там просто плательщик другой. Все истории с «приписками» - как раз про то, что в системе госучреждений точно также зарабатывают деньги, вымогая их у государства другими способами.

Иногда деньги вымогают, иногда люди добровольно оплачивают лечение в надежде получить более качественную помощь или в стремлении не сталкиваться с нервотрёпкой в поликлиниках, иногда просто нет иных вариантов – не всегда все необходимые лекарства имеются в наличии у медиков. Так или иначе, а персональные расходы «из кармана» больных стабильно растут. Причём, как отмечает первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко, эти расходы – вовсе не мелочь, и появились они далеко не вчера:

- У нас такой перекос в сторону платной медицины был последние лет 15. И хотя траты на охрану здоровья из кармана граждан все-таки меньше, чем выделяемые на здравоохранение государственные средства – всего тратится около 5 трлн рублей с небольшим, из них где-то 3,2-3,3 трлн – это государственные средства, в других странах расходы из кармана значительно меньше. То есть в России доля участия граждан в этих расходах колебалась за последние годы от 30% до 40%. В развитых странах ОЭСР эта доля не превышает 20%. По таким странам, как Франция, Швеция, Щвейцария люди платят от 2 до 7% на охрану здоровья – практически там все абсолютно бесплатно.

Александр Саверский, оперируя данными ВОЗ, приводит ещё более неприятную оценку:

- Если расходы консолидированного бюджета на здравоохранение 4,2 трлн рублей, рынок лекарств – где-то 1,3 трлн рублей. Из них где-то 400 млрд покрывает государство, остальное все на гражданах. 48% из расходов на здравоохранение тратят сами граждане по оценкам ВОЗ и нашего НИФИ. Но эта оценка была сделана около 7 лет назад или больше. Соответственно, во время кризиса рост расходов граждан на медицину увеличился на 36% — это критично, это приближает нас вообще к средним векам, когда гражданин сам платит за себя.

Действительно, прогноз расходов на здравоохранение до 2030 года от НИФИ (Научно-исследовательский финансовый институт Минфина РФ) учитывает оценку ВОЗ в 48%. Вероятно, у ВОЗ более негативный взгляд на проблему из-за большей оценки неформальных расходов на здравоохранения. По мнению ВОЗ, на них приходится 30% всех расходов «из кармана». Но даже без учёта неформальных расходов на «благодарности» врачам, Россия плетётся в хвосте европейских стран по финансированию здравоохранения. Если в Европе люди вынуждены сами платить из-за дороговизны медпомощи (профессия врача во многих странах очень уважаемая и высокооплачиваемая), то в России – из-за катастрофического недофинансирования здравоохранения. И даже дорогая нефть не поможет исправить ситуацию. Здесь требуется волевое политическое решение властей и изменение государственных приоритетов.

В итоге в прошлогоднем рейтинге ВОЗ по совокупным расходам на здравоохранение Россия оказалась на 121 месте из 189. В США, занимающих второе место рейтинга, совокупные расходы составляют 17,1% ВВП, а в России – 5,3%. Мы куда ближе к аутсайдеру Венесуэле, тратящей смешные 1,2%, чем к лидерам. И какие бы методики ни были, вывод у всех экспертов один.

Даже государственный НИФИ делает заключение в своём исследовании:

«Хотя существуют некоторые методологические особенности сопоставления государственных расходов в России и за рубежом (наличие т. н. перекрестных расходов на здравоохранение, которые учитываются в других разделах бюджетной классификации, различия в уровне налогообложения), бесспорно, что даже при условии их учета расходы на здравоохранение в России значительно ниже, чем в развитых зарубежных странах… Для повышения качества и доступности медицинской помощи в России в будущем необходимо увеличение общих расходов на здравоохранение, в первую очередь за счет роста государственных расходов. Доля частных расходов на здравоохранение должна сокращаться, при этом необходимо замещать неформальные платежи населения легальными».

Увы, но медицина и взятки неразрывны – это подтверждает и Николай Прохоренко:

- Из этих 2 триллионов рублей, которые тратят граждане, примерно 1 триллион как раз и является вот этими приобретениями в аптеках всего того, что необходимо для лечения. А остаток состоит из ДМС, из платных услуг, которые оказывают и частные, и государственные медорганизации, из оплаты реабилитации в домах отдыха и в санаториях, и из нелегитимных платежей (взяток), доля которых, по некоторым данным, оценивается как 110-120 миллиардов рублей (но на самом деле многие эксперты солидарны, что эта доля преуменьшена и такие платежи составляют около 300-350 млрд рублей в год).

Так может, если госфинансирование сокращается, а деньги людей уходят в теневой сектор и не способствуют развитию здравоохранения, стоит вообще отказаться от так называемой бесплатной медицины, которая по факту таковой вовсе не является, и перейти полностью на коммерческие рельсы? Заболел – платишь, здоров – экономишь. А переписать Конституцию, которая как бы гарантирует бесплатную медицину, как показывает практика, совершенно не проблема. В прошлом году в Госдуму уже попадал законопроект, который исключал запрет медучреждения отказывать пациентам в оказании помощи. Первый шаг уже сделан. Однако, по мнению Николая Прохоренко, это тупиковый путь:

- Отменить бесплатную медицину вместе с отменой страховых взносов в ОМС –посыл, на первый взгляд, логичный, но он глубоко несостоятельный методологически. Ни в одной стране чисто платной медицины быть не может, потому что есть люди, которые не работают – инвалиды, дети, старики, и они не в состоянии оплатить медпомощь из доходов, которых еле хватает на хлеб. Поэтому какой-то общий фонд, куда собираются деньги сообща, есть в любых странах в том или ином виде. Вопрос тонкой настройки системы – кто много получает, может быть, обязан отдать какую-то не очень большую дольку в общий фонд и дальше проплатить индивидуальную страховку или просто оформить сертификат или ваучер на доступ к расширенной программе. Что касается базовой медпомощи для всех граждан – если государство считает себя социально ориентированным и современным, то эти пакеты должны быть, одинаковыми и в государственной, и в частной медицине и обеспечиваться для неимущих за счет государства и общего фонда, а для имущих – частично за свой счет.

На данный момент ситуация выглядит удручающе. Здравоохранение требует намного больше денег для оказания качественных услуг, но государство предпочитает поддерживать армию и силовиков. До США, лидера по расходам на здравоохранение, нам как до Луны. Но Николай Прохоренко считает, что надежда есть: горы денег – ещё не абсолютный гарант качественных услуг. Многое зависит от управления:

- Систему медпомощи характеризует не меньше сотни параметров. В каждой стране есть свой спектр таких параметров. Поэтому, в первую очередь, речь, конечно, об организации. А если говорить в целом, то оптимальная система финансирования в тех странах, где при соотношении затрат к результатам, соответственно, затраты оказываются наименьшими.

Для глобальной макрооценки систем здравоохранения стран подходит индекс Блумберга. Мы по индексу Блумберга на 55 месте из 55 сравниваемых стран. А в первой десятке – Сингапур, Испания, Гонконг, Израиль – они являются одними из эталонных именно по этому индексу, потому что есть и другие индексы. США на 53 месте.

Опять всё упирается не в какие-то непреодолимые объективные барьеры, а в нежелание или неспособность властей здраво взглянуть на проблему и расставить приоритеты в соответствии с теми, которые были публично озвучены президентом.