Елена Иванова, Наталья Сейбиль
За год пандемии люди научились регулярно мыть руки, отличать операционные маски от ФФП-2 и 3, узнали много нового о микробиологии и строении вирусов. Многие осознали, что жизнь конечна, и что люди умирают не только от войн, но и от невидимого врага – вируса, возникшего неизвестно откуда и завоевавшего всю планету. Также люди узнали много нового о себе, своем здоровье, социуме.
Вирус
Анатолию Брансбургу 91 год. Солидный возраст не мешает ему каждое утро по полтора часа заниматься гимнастикой. В квартире у Анатолия Моисеевича шведская стенка, гантели. Да и выглядит он сильно моложе своих девяти десятков. Последние 40 лет у него никогда не повышалась температура, поэтому когда в апреле прошлого года почувствовал себя неважно, решил её измерить. Оказалось, что 38 градусов. Анатолий Моисеевич сразу заподозрил, что произошло что-то «сверхординарное», сел в троллейбус и отправился в поликлинику.
- На входе у меня измерили температуру, врач прослушала меня и сказала: «У Вас воспаление лёгких». Она без всякого КТ выписала мне ряд антибиотиков. Я её спрашиваю: «Может, у меня коронавирус?» «Нет, это просто воспаление лёгких, купите эти антибиотики. Если будет выше 38, вызывайте скорую». Вот и весь разговор.
Через два дня температура не упала, пришлось вызывать скорую. Врач предложил пенсионеру поехать в головную поликлинику и сделать КТ. Он снова сел опять в троллейбус и поехал на обследование. КТ показала поражение лёгких. «У Вас коронавирус». Врач предложил госпитализацию, но Брансбург отказался. Врач сказал продолжать принимать антибиотики и избегать контактов. Он опять сел в троллейбус и вернулся домой.
- Кончилось тем, что температура поднялась выше 39, слабость ужасная. А так ничего я особого не ощущал, кроме полного ослабления организма. Я вызвал «скорую», они меня повезли в больницу. Я попал в 31-ю больницу, где пролежал 10 дней. Затем мне сказали, что отправляют на реабилитацию за город в какой-то госпиталь в связи с моим возрастом, так как минуло 90. Я категорически отказался, сказал, что от вас я могу поехать только домой или я уйду пешком. Они мне сказали, что пешком вы не пойдете, мы вам предоставим машину. Вечером на машине привезли меня домой, предупредив, чтобы дома, кроме меня, никого не было, рассказывает Анатолий Брансбург.
После ковида у Анатолия Моисеевича оказалось поражённым ахиллесово сухожилие – травмы не было, а наступать на ногу долго не мог. И ещё одно последствие – хоть прошел почти год, но до сегодняшнего дня так и не восстановилось обоняние. Свою физическую форму пенсионер восстановил за три месяца...
То, что Анатолий Брансберг достаточно легко перенёс ковид, граничит с чудом. В его возрастной группе старше 80 лет смертность достигает 15%, при этом мужчины умирают в два раза чаще, чем женщины. Британские учёные подсчитали, что опасность умереть от коронавирусной инфекции для мужчин старше 65 лет в 50 раз выше, чем от ДТП.
Доктор медицинских наук, вирусолог Анатолий Альтштейн занимается вирусами всю свою жизнь. О коронавирусах исследователи знают давно. Раньше, говорит ученый, ими занимались «двоечники», поскольку для изучения они представляли мало интереса. Первые коронавирусы человека были описаны в 60-е годы ХХ века. Но в начале 21 века отношение к этой группе изменилось принципиально. В 2002 году в Китае обнаружили SARS, высокопатогенный для человека вирус. От него умирали 10% заражённых. Всего было зарегистрировано 8 тысяч заболевших – пока вирус не исчез так же внезапно, как и появился. Через 10 лет на Ближнем Востоке вспыхнула новая эпидемия MERS с ещё более высокой летальностью – умирал каждый третий. В конце 2019 года пришла ещё одна коронавирусная инфекция – COVID-19.
- Предыдущие эпидемии насчитывали тысячи заболевших и сотни умерших. Сейчас заболело порядка 115 миллионов, умерли около 2,5 миллионов человек. Такие эпидемии происходят раз в 100 лет. «Испанка» была ещё страшнее. В «Испанку» не менее 20 миллионов человек умерли, гораздо больше, чем погибли на фронтах Первой Мировой войны. Тогда не было препаратов…- говорит Альтштейн.
Препаратов нет и сейчас, добавляет эксперт. Для создания нового лекарства требуются исследования в течение десятка лет. Ковиду всего год, и врачи только-только начинают собирать материал об анамнезе. С уверенностью они могут сказать только одно – это не грипп. Но лечить заболевших надо, поэтому сегодня большие исследовательские группы проверяют на действие против ковида уже разработанные препараты – против гриппа, эболы, малярии. Пока результатов нет.
- Ведётся большая работа в этом направлении, в разработке находятся более 400 исследуемых препаратов. Исследования будут продолжатся ещё долго. Сейчас имеются важные неспецифические лекарства, помогающие при этом заболевании. Они направлены на уменьшение свертываемости крови и на подавление нежелательных гипериммунных реакций больного организма.
Куда лучше в мире обстоят дела с вакциной.
Вакцина и ковид
Со времен Эдварда Дженнера и Луи Пастера человечество борется с помощью вакцин против инфекционных заболеваний. С помощью живой вакцины из ослабленного возбудителя удалось полностью победить оспу, корь, желтую лихорадку, ветрянку, краснуху. Против полиомиелита – детского паралича – есть две вакцины - живая и инактивированная (когда возбудитель полностью инактивирован). Инактивированная вакцина используется в борьбе с бешенством, гриппом, клещевым энцефалитом.
В 1972-1973 годах произошла революция - в США возникла генетическая инженерия - комплекс методов, которые позволяют создавать молекулярные конструкции с полезными для человека свойствами. За 50 лет генная инженерия изменила современную биологию и биотехнологии. Были разработаны принципиально новые подходы к получению векторных вакцин, вакцин на основе ДНК, РНК и вирусных белков, нового типа живых вакцин.
Но то, что произошло с разработкой вакцин в 2020 году, история исследований не знает.
- После возникновения коронавирусной пандемии сотни научных лабораторий и групп во всём мире включились в создание новых вакцин, используя как традиционные, так и новые молекулярно-биотехнологические подходы. Было предложено около 200 разных вакцин, разрабатываемых в разных странах, из них до производства пока дошли меньше десяти. Вакцины против коронавируса делаются на платформах, некоторые из которых были созданы за последние 20-30 лет, - рассказывает Альтштейн.
В России векторная вакцина "Спутник V" стала результатом исследований, которые Борис Народицкий проводил в 1980-90-е годы совместно с «отцом» векторов, канадским вирусологом Фрэнком Гремом. Благодаря директору НИЦ ЭМ им. Н.Ф. Гамалеи академику РАН А.Л. Гинзцургу в его институте был создан отдел молекулярной биологии под руководством Народицкого. Его ученик, член-корреспондент РАН Денис Логунов руководил созданием вакцины "Спутник V".
Она станет главным оружием в борьбе с коронавирусом в России.
В Европе и США в качестве основной используются противокоронавирусные вакцины на основе вирусной РНК. Альштейн называет их «очень инновационными препаратами», которые успешно прошли три фазы клинических испытаний. На подходе вакцины на основе вирусной ДНК, полученные в виде плазмид в бакретиальных клетках.
Традиционные инактивированные вакцины созданы в трёх странах – Китае, Индии и России, в Научном центре исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М.П. Чумакова. Теоретически такой подход не вызывает опасений исследований, но крупномасштабное производство будет делом непростым.
Анатолий Альтштейн привился вместе со своей женой и внуком ещё в августе 2020 года среди первых двух сотен человек, которые получили вакцину "Спутник V". Титр антител, который Альштейн проверил в ноябре, через 42 дня после второй прививки, был высокий. Люди, привитые "Спутником", могут повторно ревакцинироваться любой вакциной, включая тот же самый "Спутник". Точных результатов по прививке в третий-четвертый раз пока что нет, но очень возможно, что это будет работать. Дело в том, что в вакцине "Спутник" очень высокое содержание вируса, такое большое, что антитела, возможно, будут подавлять активность вектора лишь частично, говорит Альтштейн:
- В НИЦ им. Гамалеи занимаются этим исследованием, но они на это смотрят более оптимистично, чем я. Я думаю, что антитела при аденовирусе могут мешать. Но тут такая штука – от вакцины не требуется, чтобы она защищала на 90%. Если она защищает на 50% — 80%, это вполне рабочая вакцина. Когда люди сообщают, что у них 66% защиты, это совсем неплохо для вакцины.
Насколько векторные вакцины будут хороши для повторных прививок, сказать сейчас трудно – развиваются антитела против самого вектора, и препарат может стать менее эффективным.
РНКовые вакцины хороши тем, что против РНК не возникает иммунитета, но у них есть другой недостаток – они дорогие. Одна доза Модерны стоит 37 долларов, доза Пфайзера – 20 долларов. Со временем они будут стоить дешевле
Самая дешевая вакцина – оксфордская производства Астра-Зенека, она стоит 4 доллара, "Спутник" и вакцина "Johnson & Johnson" продаются по одинаковой цене – 10 долларов. Китайская вакцина "Синовак" стоит 30 долларов за дозу.
Скорее всего, в будущем люди будут прививаться не одной вакциной, а двумя:
- Существующие вакцины хорошо себя показали, но я думаю, что для будущего контроля над коронавирусом будет нужна живая вакцина. Это такой же подход, как и к полиомиелиту. Инактивированная вакцина будет применяться достаточно широко, и на этом фоне иммунитет будет поддерживаться живой вакциной, которую сделают обязательно. Но это занимает намного больше времени, чем сделать такие молекулярно- биотехнологические вакцины, как делают сейчас. Живую вакцину сделать труднее, и внедрить её достаточно трудно, но сочетание таких вакцин, молекулярно-биотехнологической и живой вакцины, даст оптимальный результат.
Что касается пептидного препарата ЭпиВакКорона (ФНЦ Вектор), то у исследователей есть большие сомнения в его эффективности. Анатолий Альтштейн говорит:
- Вакцина не вызывает антител к белку S – главному белку, ответственному за иммунитет к коронавирусу в вакцине любого типа. Этот препарат, скорее всего, достаточно безопасен, но его эффективность под сомнением. Данные клинических исследований пока не представлены, хотя вакцина применяется.
Система здравоохранения и ковид
Фотографии и видео больниц в разных странах, обошедшие мировые СМИ и социальные сети, не могут оставить равнодушным никого. Штапеля гробов в итальянском Бергамо, рефрижераторы в Нью-Йорке, где лежали умершие от ковида, коридоры российских больниц, где были размещены заболевшие люди.
В России система здравоохранения столкнулась в войной и была оставлена с ней наедине, считает Николай Прохоренко, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением:
- Система здравоохранения, много лет, а может быть – десятилетий, не получающая должного финансирования и управляемая не научно-обоснованными решениями, а чем угодно, кроме них, не могла быть готовой к эпидемии в полной мере и не была к ней готова ни организационно, ни ресурсно, ни психологически.
Система не смогла, с точки зрения организации лечения, сделать его не опасным для больных, считает Николай Прохоренко. В результате люди толпились в очередях, ходили за больничными листами, нигде не было чёткого разведения потоков и понимания того, что люди заражаются именно там.
Некоторые страны справились с пандемией очень хорошо. Юго-Восточная Азия показала хорошие результаты, Австралия и Новая Зеландия продемонстрировали падение общей смертности на фоне пандемии. В Германии прирост общей смертности составил 3%. В России смертность увеличилась на 18% - 19%. Прохоренко называет это политическо-управленческой ошибкой, когда власти решили не показывать смертность от ковида:
- Я говорил со многими региональными министрами здравоохранения, объясняя им, что они совершают огромную ошибку. Министры это понимали, но эпидемия – зона ответственности губернатора. А здравоохранение области – зона ответственности министра. Так вот, губернаторы не дали министрам показать прирост смертности от ковида. Потому что они не хотели показать, что организационно не справились с противоэмидемическими мероприятиями. Всё легло на систему здравоохранения, которая сработала везде примерно одинаково, в Москве - получше из-за ресурсной обеспеченности.
Во всем мире процент летальности от ковида примерно одинаковый – меньше одного процента. Все зависит от того, сколько человек заболело. В России количество избыточных смертей составило 320 тысяч человек. Это означает, что около 35 миллионов человек в России переболело ковидом. Многие перенесли болезнь бессимптомно и не обращались к врачам.
Самая главная проблема страны в том, что население не доверяет властям. В отсутствие понятной информации народ кинулся скупать лимоны, имбирь, чеснок, антибиотики, витамины. Имбирь подорожал с 200 рублей до 6 тысяч, а в Иркутске люди стояли в очередях за антибиотиком.
Данные о количестве инфицированных открыты не были, по каким принципам проводилось тестирование, неизвестно до сих пор.
- Кому проводится тестирование? Может быть, сотрудникам, которые обслуживали Госдуму, делали через день тесты? Поэтому огромное количество анализов у нас за счёт тех, кому их делали бесконечно повторно. Кого мы изолируем? У одного члена семьи подтверждён ковид, у остальных нет, и они не на карантине. Кто живёт вместе или не живёт определялось по прописке, а не по фактическому проживанию.
Врачи
Приговор учёных, занимающихся российским здравоохранением, суров: система истощена, дезорганизована, из-за боязни ответственности фактически разрушена вертикаль управления. В США пишут, что число "выгоревших" сотрудников выросло до 70%. Если прочитать комменты в соцсетях или на сайте Врачи.РФ, у нас их 90%, считает Прохоренко. Население стало относиться к врачам и медперсоналу более уважительно и с большим вниманием. На словах власть тоже не раз подтверждала, что обеспечит всех и всем. В итоге финансирование в бюджете на три года было уменьшено.
Медперсоналу, который работал непосредственно с ковидными больными, повысили зарплату за счёт добавок. Но дело в том, что с ними контактировали абсолютно все сотрудники медицинских организаций. Николай Прохоренко рассказывает:
- Вот моя дочь, студентка Петербургского медуниверситета. Их мобилизовали. Но средств защиты им не выдали, аргументируя тем, что работают они не в ковидной больнице.
Ровно через две недели после транспортировки больной на КТ, у которой потом выяснился ковид, из 11 работавших студентов заболело семеро, в том числе – моя дочь. Разве студентам кто-то заплатил хоть копейку? Их вообще в нормативных документах не учитывали. Нигде.
Как любой кризис, пандемия – это шанс. Если не достичь общественного консенсуса по финансированию медицины, здравоохранение будет и дальше деградировать. Вся страна должна понимать, что на здоровье нужно выделять большие деньги.
Что дальше
А пока пандемия продолжается. Недавно директор европейского отделения ВОЗ Ханс Клюге рассказал, что пандемия закончится через несколько месяцев. После жарких дискуссий и оправданий выяснилось, что Клюге хотел сказать: через несколько месяцев могут отпасть локдауны и другие жёсткие ограничительные меры. Глава института вирусологии Шарите Кристина Дорстен написал в твиттере, что ни одна из известных мутаций и новых штаммов не даёт основания говорить об ослаблении.
Однако в некоторых странах, как, например, в Бразилии или США, переболело столько людей, что можно даже предположить возникновение коллективного иммунитета.
Некоторые страны продвинулись и с вакцинацией. В Израиле привито более 90% населения, в Америке – 50 миллионов человек, к июню их будет 100 миллионов. В России привились 4 миллиона человек.
Анатолий Альтштейн настроен оптимистично:
- Я не исключаю, что через год-другой удастся взять под контроль эту пандемию. Вакцина – очень важный противоэпидемический инструмент. Это не только частная защита данного человека, но и защита общества. Это важная мера против эпидемии. Если одного человека она не защищает на 100%, то общество она защищает. Не исключено так же ослабление патогенности коронавирусного возбудителя.
Николай Прохоренко напоминает:
- Эпидемия не читает наших газет. Вирус является объективным, а не управляемым объектом, поэтому эпидемия ведёт себя непредсказуемо... Вирус ковида встанет в ряд возбудителей сезонных ОРВИ.
Так что больших оснований для оптимизма пока нет.