Лайфхак для лета: что нужно делать, если укусил клещ

Сезон клещей в разгаре. После снятия клеща в России многие сталкиваются с двумя насущными вопросами на которые очень сложно дать однозначные ответы: «Нужно ли сдавать клеща на анализ?» и «Нужно ли проводить профилактическое лечение?» Московский врач Роман Шиян подробно отвечает на них в своем блоге:

«Меня в последние дни знакомые и пациенты завалили этими вопросами. Короткого ответа на эти вопросы у меня нет, но есть длинный и нудный, его здесь и публикую.

Российские нормативные документы и клинические рекомендации предлагают проводить лабораторное исследование клещей и в зависимости от результатов такого исследования вводить специфический иммуноглобулин против клещевого энцефалита и/или проводить профилактическое антибактериальное лечение для предотвращения болезни Лайма (клещевого боррелиоза), анаплазмоза и эрлихиоза.

Европейские руководства не рекомендуют проводить исследование клещей и профилактическое лечение при укусах клещей, так как доказательства эффективности таких вмешательств отсутствуют и предполагается, что возможный вред от этих вмешательств вполне может превышать возможную их пользу.

Американские руководства по тем же причинам не рекомендуют исследование клещей, а профилактическое лечение проводить только против болезни Лайма (клещевого боррелиоза) при наличии факторов риска инфицирования, так как результаты исследования клещей значимо не влияют на риск заболевания у конкретного человека, а их ожидание связано с задержкой начала лечения.

Немного теории

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Возбудитель - вирус клещевого энцефалита. Встречается во многих регионах Европы и Азии. Перечень эндемичных территорий в России можно посмотреть в письме Роспотребнадзора (ссылка в самом конце поста).

У 70-98% инфицированных развивается бессимптомная инфекция (чаще у детей). Инкубационный период от 2 до 28 дней (чаще всего 7-14 дней). Из тех кто заболел у 70% людей протекает в виде самопроходящего гриппоподобного заболевания, у оставшихся 30% после такого гриппоподобного заболевания развивается вторая фаза заболевания с поражением нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, полиомиелит). Среди выявленных заболевших летальность от 1 до 40% (зависит от региона). Специфического лечения неизвестно.

Для плановой профилактики заболевания существует эффективная вакцина. Вакцинация для проживающих на территориях эндемичных по клещевому энцефалиту или планирующих поездки на эти территории проводится дважды с интервалом не менее 1 месяца (при экстренной вакцинации, когда сроки поджимают, с интервалом не менее 2 недель, но такая вакцинация может быть несколько менее эффективна), затем ревакцинация через 1 год, а далее 1 раз в 3 года. Человек может считаться защищённым через 2 недели после второй вакцинации, то есть вакцинация должна быть проведена до того как укусил клещ. Вакцина разрешена к применению с 1 года.

В России лицам не имеющим полного курса вакцинации при выявлении вируса клещевого энцефалита в снятом клеще или при укусе клеща на эндемичной территории проводится экстренная профилактика: введение специфического иммуноглобулина не позднее 4 дня после присасывания клеща.

В Европе экстренная профилактика с использованием специфического иммуноглобулина не проводится в связи с отсутствием доказательств эффективности такого лечения и теоретических опасений возможности более тяжёлого течения инфекции после введения иммуноглобулина или развития хронической формы заболевания. Но в Европе в связи с особенностями возбудителей заболевания, клещевой энцефалит в целом чаще протекает в нетяжёлых формах и с меньшей инвалидизацией и летальностью в сравнении с Россией.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ)

Возбудители - бактерии рода Borrelia. Встречается во многих регионах Европы, Азии и Северной Америки. Боррелии вызывающие заболевание и клещи, которые их переносят различаются на американском и евразийском континенте.

В Америке для передачи возбудителя необходима длительность присасывания клеща не менее 36 часов, в Европе передача возбудителя может происходить в более короткие сроки (есть данные о передаче возбудителя уже через 16 часов после присасывания, минимально необходимое время присасывания клеща для передачи инфекции в Европе и Азии неизвестно).

Инкубационный период от 3 до 30 дней (чаще всего 7-14 дней). У большинства заболевших на месте укуса развивается очаг мигрирующей эритемы (расширяющийся очаг красного цвета, нередко с центральным просветлением). В эту стадию заболевание обычно легко поддаётся антибактериальному лечению. Без лечения у части людей через несколько недель или месяцев могут развиваться дополнительные очаги мигрирующей эритемы, поражение нервной системы, сердца, суставов, но и в эти периоды лечение в большинстве случаев оказывается эффективным.

В Америке заболевание в целом имеет более тяжёлое течение и более частое развитие второй и третьей стадий в сравнении с Европой и Азией.

В отношении болезни Лайма имеется несколько исследований по профилактическому антибактериальному лечению и в 2010 году был проведён мета-анализ и систематический обзор этих исследований (Warshafsky, 2010).

Авторы обзора нашли 4 исследования по экстренной профилактике болезни Лайма.

1.Сostello, 1989. США, эндемичный район, 56 участников от 5 до 85 лет, из которых 27 получали пенициллин 10 дней и 29 получали плацебо. К исследованию был пригоден 21 клещ, из них 6 (по 3 в каждой группе) были положительны на борреллии.

В группе плацебо у одной пациентки развилась мигрирующая эритема. В последующем она получила лечение доксициклином в течение 10 дней и полностью выздоровела. В группе получавшей пенициллин клещевым боррелиозом никто заболел, но у одного пациента на 5-й день профилактического лечения появилась зудящая сыпь на руках, лице и шее.

2.Shapiro, 1992. США, эндемичный район, 387 участников, из которых 205 получали амоксициллин 10 дней и 182 получали плацебо. Из 344 пригодных для исследования клещей, 53 (15%) были положительны на боррелии.

В группе плацебо у двух пациентов развилась мигрирующая эритема. В последующем они получили лечение доксициклином в течение 10 дней (женщина 35 лет) и амоксициллином в течение 10 дней (девочка 4 лет) и полностью выздоровели. Результат исследования клеща снятого с женщины был положительным, а с ребёнка - сомнительным. В группе получавшей пенициллин клещевым боррелиозом никто не заболел, но у двух пациентов во время профилактического лечения появилась сыпь. Отдалённых последствий не отмечено ни у одного пациента в обеих группах.

3. Agre, 1993. США, эндемичный район, 179 участников от 3 до 19 лет, из которых 59 получали пенициллин 10 дней, 30 получали тетрациклин 10 дней и 90 получали плацебо.

В группе плацебо у одного пациента появилась мигрирующая эритема и один перенёс гриппоподобное заболевание. В группе получавшей пенициллин у одного пациента отмечался фарингит и конъюнктивит. У одного пациента из группы плацебо отмечалась крапивница, в группах получавших лечение аллергических реакций не было. Отдалённых последствий не отмечено ни у одного пациента в обеих группах.

4. Nadelman, 2001. США, эндемичный район, 482 участника старше 12 лет, из которых 235 получили доксициклин однократно и 247 получили плацебо.

В группе плацебо у 8 пациентов появилась мигрирующая эритема и у 1 пациента гриппоподобное заболевание. В группе получавшей доксициклин мигрирующая эритема появилась у 1 пациента и ещё у 1 пациента гриппоподобное заболевание. Частота нежелательных реакций была выше в группе получавшей доксициклин (у 30%), самыми частыми среди которых были тошнота (у 15%) и рвота (у 6%).

Авторы систематического обзора оценивают, что на 100 человек получивших профилактическое лечение может быть предотвращено 2 случая болезни Лайма, но будет создано 4 случая сыпи, связанной с приёмом амоксициллина или 15 случаев тошноты, связанной с приёмом доксициклина.

Исходя из результатов последнего исследования, в США рекомендуется однократный приём доксициклина 200 мг (или 4,4 мг на 1 кг массы тела для детей с массой тела менее 45 кг) не позднее 72 часов после удаления клеща в случае если укус произошёл на высокоэндемичной территории, клещ идентифицирован как Ixodes scapularis и длительность присасывания клеща составляет 36 часов и более.

Европейские руководства не рекомендуют проводить профилактическое лечение так как неизвестно в какой степени данные, полученные в исследовании в США можно переносить на Европу в связи с различиями в степени инфицированности клещей, различиями переносчиков и возбудителей этой болезни, а также различиями в течении заболевания, и предполагают что в Европе возможная польза такого лечения может не превышать возможный вред.

В России часто применяются различные варианты профилактического лечения с использованием 10-дневных курсов амоксициллина, амоксициллина/клавуланата, доксициклина и даже трёхдневный курс цефтриаксона внутримышечно.

АНАПЛАЗМОЗ И ЭРЛИХИОЗ

Возбудители этих заболеваний - бактерии анаплазмы и эрлихии, очень часто выделяются у клещей во многих регионах мира, но у человека заболевание развивается нечасто, особенно редко эти заболевания встречаются у детей.

Инкубационный период 5-14 дней. Формы заболевания от лёгких самопроходящих до тяжёлых и критических. Симптомы заболевания включают лихорадку, головные и мышечные боли, часто тошноту и рвоту. У части заболевших появляется сыпь. В редких случаях возможно развитие менингоэнцефалита, дыхательной и почечной недостаточности, кровотечений. В лечении высокоэффективен доксициклин. Летальность в США составляет 1-3% от выявленных случаев заболевания. В Европе эти заболевания имеют значительно более лёгкое течение, тяжёлые формы встречаются крайне редко. Профилактического лечения неизвестно.

ВЫВОДЫ

Судя по всему, польза от исследования клещей очень сомнительна, так как результаты его анализа практически не влияют на риски развития заболевания у человека и выбор дальнейших действий, но могут приводить к созданию дополнительной неопределённости, излишней тревожности, ненужным дополнительным обследованиям и лечениям, и связанными с ними возможными нежелательными реакциями. Представляется разумным проводить лабораторное исследование не клещей, а при необходимости проводить исследование человеку в случае развития у него заболевания.

И ЧТО ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ?

Однозначного ответа для всех у меня нет, но есть варианты ответов.

1.Если вы из людей, которые "НУ НУЖНО ЖЕ ЧТО-ТО ДЕЛАТЬ!", то:

* В случае если вы невакцинированы против клещевого энцефалита, укус клеща произошёл на эндемичной территории, вы уверовали в эффективность и безопасность специфического иммуноглобулина, заранее решили, что в случае выявления возбудителя у клеща вы будете вводить иммуноглобулин, то можно сдать клеща на исследование (только для выявления вируса клещевого энцефалита и не искать в нём возбудителей других болезней), и в случае получения положительного результата ввести иммуноглобулин, либо просто ввести иммуноглобулин без заморочек с исследованием клеща.

* В случае если укус клеща произошёл на территории эндемичной по болезни Лайма, вы решили, что возможная польза профилактического лечения для вас выше чем возможный вред, можно обсудить со своим врачом антибиотикопрофилактику: однократно доксициклин (предпочтительный вариант) или амоксициллин 10 дней (менее предпочтительный вариант) без исследования клеща.

2.В остальных случаях или если вы из людей, которые предпочитают в условиях неопределенности избежать создания ещё большей неопределённости, излишней тревоги, ненужного обследования и лечения, то:

* Избавиться от клеща и продолжить свою обычную жизнь, а при появлении изменений в месте укуса или гриппоподобного заболевания в течение до 30 дней после укуса обратиться к врачу и сообщить о дате снятия клеща, при необходимости пройти обследование и получить нужное лечение.

https://www.facebook.com/roman.shiyan.37/posts/298524291157256