А. Л. Мясников – главврач ГКБ-71, к.м.н.
Ю.В. Зворыкина – Институт ВЭБ, Д.э.н., профессор МГИМО
В.А. Сидоров – Институт ВЭБ, Ельцин-Центр
Здравоохранение как главный элемент системы национальной безопасности.
Мы полагаем, что атака короновируса – это внешняя угроза, воздействие которой касается всех существенных элементов социального и политического устройства. В этом смысле волны эпидемий и иных внешних воздействий (кризисов, пришедших не изнутри искаженных финансовых и экономических политик) являются экзистенциальными, запускающими цепочки логики внутри экономик, которые кардинально отличаются от «обычных» кризисов, с которыми глобальные экономики научились неплохо справляться. У этого типа кризиса иной, более свирепый «принцип домино». Главной целью этой атаки является здоровье и жизнь человека и, соответственно, защищающая человека от угроз этого свойства - система публичного здравоохранения. Поскольку такие глобальные, по сути, вызовы не могут быть встречены частными организациями, полагаем что только государственная система может выстоять от подобных ударов, частные структуры в этом случае слишком слабы. На личном уровне каждый может противостоять угрозе более или менее адекватно, но ведь большинство не живет в бункере…
Необходимость рывковых изменений – потребует финансирования здравоохранения на уровне минимум 7-10% ВВП
Это означает, что наиболее существенные отраслевые изменения должны произойти в публичном здравоохранении, которому нужны быстрые, рывковые (а не прорывные) изменения. Мы полагаем, что из просто важной отрасли оно превратится в главный элемент системы национальной безопасности и государственного управления и будет во многом диктовать другим отраслям экономики какие технологии нужны и куда направлять инвестиции, в том числе государственные. Выделим отдельно, что именно индустрия здравоохранения, во-первых, сильно изменится навстречу локализованному в своей «чистой» среде человеку, а во-вторых – станет сама драйвером всех остальных изменений. Каждый элемент цепочки – санитария, профилактика, диагностика, лечение, лекарственные препараты, оперативное вмешательство, реабилитация, технологии продления жизни, технологии поддержания жизнедеятельности для старшего поколения – будет радикально трансформирован и приобретет компактный и эффективный вид. Разработка эффективных вакцин и вакцинация населения станет одной из важнейших задач для финансирования (в основном, государственного и/или на принципах ГЧП) в ближайшие годы.
Защита доктора и медперсонала – главный элемент системы здравоохранения будущего
Фокус внутри самой системы – а это экзистенциальный выбор - будет сделан на обеспечении защиты здоровья и работоспособности врачей и медперсонала – сегодня более 30000 медработников инфицированы, тысячи погибли на работе – это непозволительно и глупо, да и экономически разрушительно. Качество и комфорт ИСЗ (индивидуальных средств защиты) претерпят взрывной рост и преобразят привычные госпиталя – чтобы пациенты перестали пугаться «космонавтов»-врачей, решающих 2 главных задачи: выжить самим и помочь выжить своим - увы – многочисленным пациентам. ИСЗ – вот куда следует инвестировать вдумчивым инвесторам.
Нерациональные больницы, огромные инфекционные объекты, требующие перемещений среднего медперсонала более 10 км в день, построенные больше в угоду строительным компаниям и древним нормативам – превратятся более компактные и функциональные. Во главу угла будет поставлен человек – но доктор ведь тоже человек! «Защити медика» - станет первым принципом в борьбе с эпидемией. О нем в первую очередь должна позаботиться новая система. Логистика (доставка на работу), входная группа, зонирование – вот ключевые слова. Например, рекреационные зоны медработников будут существенной частью инфраструктуры госпиталей, приобретут вид и качество гостиниц, оборудованных всеми средствами санитарной защиты, комфорта, питания и поддержания жизнедеятельности медработников в течение длительных вахт – до 30 суток. В не-эпидемические периоды эта инфраструктура может быть использована для проживания родственников пациентов.
Города без инфекционных больниц
Произойдут изменения в территориальном планировании городов. Каждый из городов-миллионников, особенно столицы, должен получить от специализированных инжиниринговых компаний конкретные мастер-планы медико-технологического развития здравоохранения (городского, федерального, корпоративного и даже частного) во всей взаимосвязи в условии современных угроз. Такой подход применим и к регионам РФ.
Системные решения должны вывести из исторических центров городов-миллионников (к примеру, старая инфекционная Боткинская больница в Санкт-Петербурге) инфекционные учреждения и расположить их в зонах транспортной доступности, предпочтительно рядом с кольцевыми трассами вокруг городов, с безопасными стоянками, в досягаемости от городских аэропортов.
Инженерно-технологические решения превратят госпитали в автономные системы, где требования по санитарии и безопасности будут интегрированы в дизайн. Важна архитектурная возможность развития и расширения таких объектов на ближайшие 50 лет. Потребуется срочная перестройка и редизайн практически всех существующих больниц для обеспечения безопасности к новым реалиям. Задача должна решаться архитектурными блоками с автономными системами, зонированием по стерильности, созданием, в том числе систем отрицательного подпора (negative pressure) воздуха в инфекционных помещениях для нераспространения инфекции. К примеру, мы предвидим использование технологий очистки воздуха, воды, помещений, одежды, медперсонала, отходов на основе генераторов холодной плазмы и иных инновационных решений, обеспечивающих быстрые, недорогие, комфортные и безопасные процессы. Принцип автономности таких объектов позволит резко сократить влияние на окружающую среду и привлечет, в частности, финансирование с использованием известных механизмов государственно-частного партнерства на основе устойчивого («зеленого») финансирования.
Мы полагаем, что каждый новый, даже не инфекционный объект здравоохранения должен теперь проектироваться и строиться с учетом возможности (частичного) перепрофилирования в инфекционный с возможностью быстро и без больших перестроек изменить потоки, сепарировать отделения, развернуть дополнительные реанимационные койки, иметь запас расходного материала и медоборудования (в том числе и аппаратов ИВЛ) . Должно резко возрасти количество реанимационных палат хотя бы до уровня 30-35 на 100 тысяч населения. Все это потребует отягощения балансов объектов здравоохранения новой логистической и производственной инфраструктурой, что, на первый взгляд, отрицательно скажется на инвестиционной привлекательности для частной медицины, но привлечет ответственных инвесторов.
Изменению и адаптации подлежит вся больничная инфраструктура, особенно в части дезинфекции и стерилизации, обеспечения питанием, уничтожения больничных (в том числе инфекционных и токсичных) отходов, патолого-анатомического и судебно-медицинского обеспечения в период пандемий, осуществленное на базе повсеместной диджитизации. Больницы должны стать «зелеными» - в идеале, экологически замкнутыми развитыми объектами с тепловыми насосами, солнечными батареями и иными энергосберегающими и ресурсосберегающими технологиями. Зоны отдыха и защиты персонала станут инфекционно-устойчивыми оазисами. Следует отдельно подумать и о специализированной инфраструктуре для детей, инвалидов, об инфекционно-защищенных оазисах для руководства отраслями, критическими объектами, страной… Это серьезная война – война с невидимым и жестоким противником - инфекцией!
Комплексы санитарного обеспечения повседневной жизни должны быть интегрированы в системы жизнеобеспечения, и получить технологии, способные снять дискомфорт пользователей. Мы предполагаем резкое увеличение финансирование образовательной и технологической компоненты здравоохранения, и создания нового типа протоколов, входящих в госуправление по высшим приоритетам национальной безопасности. Эти аспекты станут также элементом «зеленого» финансирования (или финансирования на принципах устойчивого развития).
В первичном звене здравоохранения мы прогнозируем создание лабораторных учреждений и мобильных, а далее модульных сателлитных учреждений для мониторинга инфекционных рисков с учетом возможностей телекоммуникаций, дронов и иных передовых технологий. Экспоненциальный рост телемедицины опередит самые смелые прогнозы. Методы персонализированной медицины прочно войдут в нашу жизнь. Диагностические системы получат опережающее развитие и финансирование как из частных, так и государственных источников. Ожидается развитие технологий, направленных на превентивное выявление и лечение различных хронических заболеваний.
На путях доставки пациентов должны использоваться транспортные средства, по вентиляционным системам которых не распространяется инфекция. Дополнительным способом выявления инфекций станут СНИПы для автоматического мониторинга систем вентиляции помещений, что даст упреждающие маркеры опасностей, вместо менее эффективного анализа большого числа потенциальных зараженных больных. Будут созданы специальные самолеты, автомобили и суда, суда-госпитали, а также возможности срочного обеспечения транспортных коридоров внутри городов.
Инфраструктура здравоохранения будущего нуждается в объектах «под ключ», с техническим менеджментом, обеспечивающим сквозную ответственность и являющимся частью медицинского менеджмента. Пора в России готовить (как в некоторых странах) специалистов по проектированию и строительству больниц, а не только по закупкам, поставкам и эксплуатации медицинской техники. Отсутствие квалифицированных медицинских технологов нельзя заменить обилием неопытных проектных организаций, делающих на скорую руку проекты «инфекционных казарм», где инфекция только может распространяться и - угрожать, иммобилизовывать и убивать людей. Врачебный, средний и младший медицинский персонал должен быть обучен (и переобучен) в современных медицинских учебных заведениях и центрах, повышать квалификацию, получать зарплаты, кратно превышающие сегодняшний уровень. Средний медперсонал должен, как в развитых странах заменить врачей на многих позициях. Изменения должны также коснуться организации протоколов для мобилизации непрофильного медперсонала в случае пандемии для поддержания эффективной работы с большим числом заболевших и госпитализированных. Отдельно будет пересмотрена работа с носителями прочих инфекционных заболеваний, требующих постоянного наблюдения и лечения, она будет интегрирована в систему учета текущих угроз.
Новые инвестиции потребуются для территориально замкнутых производственных циклов – корпоративное здравоохранение будет ускоренно развиваться, обеспечивая сотрудников резервными мощностями на случай эпидемических атак. Здесь огромный потенциал, поскольку владельцы «сбросили» социальную сферу с балансов, включая объекты корпоративной медицины в сторону муниципалитетов, и мы предвидим возврат и совместное использование существующих и новых медицинских и реабилитационных мощностей уже в ближайшее время.
Отдельной важной научно-практической задачей, входящей в приоритеты протоколов по обеспечению национальной безопасности станет моделирование возникновения и течения эпидемий и очаговых опасных инфекций. Правильное понимание локализации наиболее вероятных очагов эпидемий может позволить применять строгие меры карантина и изоляции только в небольших, заранее установленных участках (регионах, городах). На основе более точного прогнозирования течения эпидемий/пандемий будет создана система по расчетам затрат на премирование (и иной мотивации) медперсонала и упреждающих госзакупок необходимых средств защиты и медикаментов, выполненных с высокой точностью, что позволит избежать нехватки критически важных элементов системы защиты и лечения и последующей реабилитации. Созданные экспертные нейросети смогут обрабатывать Big Data с помощью искусственного интеллекта, предоставляя данные в режиме online – и выдавая конкретные рекомендации для разных уровней управления, включая глав государств. Эти сети быстро научатся исправлять данные медстатистики, ориентируясь на мировые тренды.
Наконец, мы прогнозируем рост государственных и частных решений в области пост-ковидовской реабилитации, на первый взгляд пульмонологической по сути. По мнению специалистов, она достаточно близка и к кардиологической, но будет носить большие специализированные компетенции. Пост-ковидовская реабилитация должна стать доступной всем переболевшим, как при поддержке в ОМС, так и с опциями для частных инвесторов. С учетом слабой реабилитационной инфраструктуры в РФ новые объекты, возможно, дадут импульс всей индустрии реабилитации: как новому строительству, так, возможно, и право на вторую жизнь после глубокой модернизации доживающим свой век санаториям советской поры.
В заключении отметим, что для разработки реальных предложений необходимо резко изменить подход к использованию экспертизы и прогнозирования, создать внутри системы национальной безопасности здравоохранения специализированные центры изучения, прогнозирования и предотвращения угроз, подобной той, с которой столкнулось цивилизация в 2020 году. Премия за такие решения огромна – сохранение жизни человека и самой цивилизации.
П.С.
Заметим, что авторы рассчитывают на инициацию большой общественной и профессиональной дискуссии на тему будущего медицины. И она уже фактически началась. Так, Глава Счетной палаты Алексей Кудрин отреагировал в Твиттере:
"Еще в 2008 году ставилась задача довести госрасходы на здравоохранение до 5% ВВП, но с тех пор они снизились. В предложениях ЦСР предлагали к 2024 году довести их до 4% ВВП. Это около 800 млрд в год дополнительно. 10% - это революционное предложение." ( Источник -https://mobile.twitter.com/Aleksei_Kudrin)