Что мы делаем лучше? – задались вопросом эксперты и подробно ответили на него:
«COVID-19 распространяется все больше и больше по всему миру: 1 450 087 человек заразились (по состоянию на 8 апреля, 16.00), 83 472 умерли. По сравнению с показателями смертности в Италии (12%), Испании, Франции и Великобритании (около 10%), Китае (4%) и США (2,5%), в Германии этот показатель низок и составляет 1,5%. Что отличает Германию от других стран? Именно этот вопрос задают себе ученые и средства массовой информации во всем мире, как недавно заявила газета New York Times (NYT).
"Говорили о "немецкой аномалии", рассказал NYT Prof. Dr. Hendrik Streeck, директор Института Вирусологии Университетской клиники в Бонне. К нему обращались коллеги из США. "Что ты делаешь по-другому?", спросили они меня, - рассказывает он. "Почему у вас смертность такая низкая?"
Тот факт, что уровень смертности ниже, чем в других странах, вероятно, имеет несколько причин. Одной из них может быть то, что пациенты поступают в клинику рано, при появлении угрозы ухудшения.
"Корона-такси" ездит к пациентам на карантине
В Хайдельберге, например, так называемые "Корона-такси" позволяют пациентам с COVID-19 получать медобслуживание на ранних стадиях. Студенты-медики и сестринский персонал больницы при Хайдельбергском университете формируют команду специальных такси, которые через 8 дней посещают пациентов с COVID-19 в домашнем карантине, чтобы взять мазок и кровь на анализ.
"В конце первой недели наступает переломный момент", - объяснил NYT Prof. Dr. Hans-Georg Kräusslich, заведующий кафедрой вирусологии Хайдельбергской университетской клиники, одной из ведущих научно-исследовательских клиник Германии. Именно тогда становится ясно, утихнет ли COVID-19 сам или симптомы ухудшатся.
В случае угрозы ухудшения, пациентов быстро доставляют в больницу. По словам Stefan Kramer из Управления здравоохранения округа Rhein-Neckar в Хайдельберге, в настоящее время в эксплуатации находятся от 3 до 4 автомобилей. "Количество "Корона-такси" зависит от количества посещений пациентов. Так как мы посещаем всех положительно протестированных людей хотя бы один раз на восьмой день, это можно довольно хорошо спланировать", - объяснил Kramer в интервью изданию Medscape.
Университетская больница и департамент общественного здравоохранения тесно сотрудничают в области "Корона-такси". Идея возникла тогда, когда стало ясно, "что не так-то просто обеспечить медицинским уходом всех позитивно протестированных людей". Было также показано, что раннее поступление в больницу может сократить течение болезни", - сообщает Kramer.
А теперь еще "Тест-такси"
Сейчас стартует еще один совместный проект: "Тест-такси". Пациенты в домах престарелых с подозрением на COVID-19 должны быть обнаружены быстрее и продиагностированы более надежно. "На данный момент одно из этих "Тест-такси" уже работает. Мы анализируем спрос, планируем приобрести второй автомобиль", - сообщает Kramer.
"Тест-такси" позволяют быстро взять мазок у часто маломобильных людей по месту. В случае вспышки COVID-19 специалисты надеются как можно быстрее получить общее представление о ней и начать принимать меры.
Широкое тестирование - на ранней стадии в клинике
Может ли более низкий уровень смертности быть как-то связан с тем, что больные поступают в клинику раньше? "Это все еще спекуляции на данный момент и, вероятно, станет более понятно через нескольких недель", сказал Prof. Dr. Michael Pfeifer, президент Немецкого общества пневмологии и респираторной медицины (DGP).
Однако он признает, что обширное и раннее тестирование на COVID-19 в Германии привело к тому, что пациенты появились в клиниках на ранней стадии заболевания. "Легче стабилизировать пациентов на ранней стадии болезни", - объясняет он в интервью изданию Medscape.
Из сильно пострадавших штатов США известно, что многие пациенты приходят в клинику только на поздней стадии заболевания.
Много молодых людей инфицировано COVID-19 - "Эпидемия лыжников".
Несмотря на то, что средний возраст умерших от COVID-19 в Германии составляет 82 года, средний возраст пациентов здесь ниже, чем во многих других странах, он составляет всего 49 лет. Во Франции, как показывают последние национальные отчеты, этот показатель составляет 62,5 года во Франции и 62 года в Италии.
Объяснение разницы: многие ранние пациенты в Германии заразились вирусом на австрийских и итальянских горнолыжных курортах и были относительно молоды и здоровы, по словам Kräusslich. Пандемия началась в Германии как "эпидемия лыжников".
Однако по мере распространения COVID-19 все больше и больше пожилых людей также заражаются. Соответственно, увеличилась и смертность, которая в начале марта составляла 0,8%, о чем ранее заявлял Президент РКИ Prof. Dr. Lothar M. Wieler.
В настоящее время 350 000 тестов в неделю в Германии
Тот факт, что в Германии тестируется гораздо больше людей, чем в большинстве других стран, также обусловливает низкую смертность. Это объясняется тем, что больше людей с незначительными симптомами или вообще без симптомов также проходят тестирование, что увеличивает число известных случаев, но не количество смертельных случаев. "Это автоматически снижает процент смертности", - говорит Kräusslich.
В настоящее время Германия проводит более 350 000 тестов в неделю - больше, чем любая другая европейская страна. В середине января в клинике Charité в Берлине уже был разработан тест и опубликованы инструкции к нему.
Когда в феврале в Германии появился первый случай COVID-19, тесты уже проводились в лабораториях всей страны. "Причина, по которой у нас в настоящее время в Германии так мало смертей по сравнению с количеством инфицированных, объясняется главным образом тем, что мы проводим чрезвычайно большое количество лабораторных исследований", - говорит Prof. Dr. Christian Drosten, руководитель отделения вирусологии в Charité, чья команда разработала этот тест.
"Если я знаю диагноз и могу лечить пациентов на ранней стадии - например, подключив их к аппарату искусственной вентиляции легких до того, как их состояние ухудшится, - шансы на выживание намного выше", - подтверждает Kräusslich.
В целях ускорения тестирования медицинского персонала некоторые клиники начали проводить блок-тесты, при этом мазки берутся одновременно у 10 сотрудников, а индивидуальные тесты проводятся позже только в том случае, если результаты группы положительны.
В конце апреля планируется также провести масштабное исследование антител среди населения, чтобы определить, в какой степени сформирован групповой иммунитет.
США: Меньше тестов
Тот факт, что в Германии проводится больше тестов, чем в США, также связан с тем, что расходы на тесты покрываются больничными кассами. В первые недели вспышки COVID-19 в США этого не происходило. Только в прошлом месяце Конгресс принял закон, предусматривающий бесплатное тестирование.
Не только стоимость теста, но и отсутствие медицинской страховки не позволяет людям в США посещать врача. "Маловероятно, что молодой человек, не имеющий медицинской страховки, пойдет к врачу только из-за першения в горле - но он рискует при этом заразить больше других людей", - говорит Streeck.
Streeckсообщает, что в большинстве стран, в том числе и в Соединенных Штатах, тестирование в основном ограничивается пациентами в тяжелом состоянии, поэтому молодые люди, у которых мало или вообще отсутствуют симптомы, с большей вероятностью будут лишены возможности пройти тест.
Германия: Испытательные мощности ограничены в связи с отсутствием больших резервов реагентов.
В Германии, как правило, все по-другому. Сообщается о случае молодого человека без симптомов, который прошел тестирование в Бонне, поскольку он присутствовал на карнавальном мероприятии совместно с инфицированными и был идентифицирован как "положительный". Он работал в школе, которая была закрыта после этого, все дети и сотрудники должны были провести 2 недели в домашнем карантине, и около 235 человек прошли тестирование.
"Тестирование и отслеживание - это стратегия, которая была успешной в Южной Корее, и мы попытались извлечь из нее уроки", - сказал Streeck. Но и из более ранних немецких ошибок можно извлечь уроки: стратегия определения контактных лиц должна была использоваться еще более активно, говорит он. Например, всех, кто вернулся в Германию с горнолыжного курорта Ischgl, надо было разыскать и протестировать.
Однако в своем подкасте NDR Corona-Udpate от 7 апреля Drosten указывает, что возможности тестирования ограничены, поскольку реагенты становятся все более дефицитными. "Мы находимся в таком состоянии уже неделю или две, и это становится все более болезненным в данный момент, когда мы замечаем в лабораториях, что мы заказываем запасы на две недели, а получаем все виды реагентов только на три дня". Это как жить "из рук в руки". Поэтому, с его точки зрения, важно тестировать только тогда, когда это действительно необходимо.
Подготовка новых мощностей интенсивной терапии и регистра коек интенсивной терапии
Еще один аргумент, почему Германия находится в хорошем положении: больницы всей страны расширили свои возможности в области интенсивной терапии. При этом они стартовали с высокого уровня. До COVID-19 в университетской клинике Гиссена насчитывалось 173 койки интенсивной терапии, оборудованные вентиляторами. В последнее время больница увеличила количество коек на 40, а количество дежурного персонала для интенсивной терапии - на 50%.
"Теперь у нас достаточно возможностей, чтобы принимать пациентов из Италии, Испании и Франции", - говорит Prof. Dr. Susanne Herold, заведующая отделением клинической инфектологии в университетской больнице Гиссена. "Мы очень сильны в области интенсивной терапии".
В январе в Германии насчитывалось около 28 000 коек интенсивной терапии с возможностью подключения вентилятора, или 34 на 100 000 человек. Для сравнения: в Италии - 12, в Нидерландах - 7. В Германии в настоящее время имеется 40 000 койко-мест для интенсивной терапии.
Важной частью подготовки к пандемии COVID-19 является регистр коек интенсивной терапии. Там от 1100 до 1200 отделений интенсивной терапии немецких клиник должны зарегистрировать свои свободные мощности и, таким образом, обеспечить лучшую координацию на ежедневной основе.
Немецкие врачи подготовились к тому, как действовать в случае нехватки ресурсов интенсивной терапии, несмотря на увеличение пропускной способности. "Важно, чтобы у нас были инструкции для врачей, как производить triage пациентов в случае необходимости", - сказал Streeck. "Но я надеюсь, что нам никогда не придется их использовать."
Некоторые эксперты с осторожным оптимизмом полагают, что социальное дистанцирование может сгладить кривую распространения тяжелых заболеваний до такой степени, что система здравоохранения сможет пережить пандемию, используя при этом имеющийся фонд коек интенсивной терапии и вентиляторов.
Какая роль канцлера?
New York Times также утверждает, что коммуникация правительства Германии во время кризиса, возможно, способствовала сохранению низкого уровня смертности. Канцлер, имеющая естественнонаучное образование, четко, спокойно и регулярно взаимодействовала во время кризиса, когда вводились все более жесткие социальные мероприятия в стране.
Ограничения, имеющие решающее значение для замедления распространения пандемии, натолкнулись на слабое политическое сопротивление и в основном были соблюдены. "Возможно, наша самая большая сила в Германии, - говорит Kräusslich, - это рациональное принятие решений на самом высоком правительственном уровне в сочетании с доверием, которым пользуется правительство среди населения"...»