Врачей будут премировать за выявленную онкологию на ранней стадии

Премьер-министр России Дмитрий Медведев подписал поручения Правительства, согласно которым его заместителю Татьяне Голиковой нужно будет «обеспечить проведение начиная с 2020 года финансового стимулирования медицинских работников за выявление в ходе диспансеризации населения онкологических заболеваний, подтвержденных соответствующими исследованиями».

Эта новость — классический пример поощрения гипердиагностики, о которой мы писали ранее, - комментирует эту новость телеграм-канал Медфоронт, приводя цитату из книги главного редактора этого блога, члена Комиссии РАН по противодействию фальсификации научных исследований Петра Талантова о важности научного подхода в медицине «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия»

«Гипердиагностика — диагностирование болезни, которая не привела бы к жалобам или гибели пациента вплоть до его смерти от других причин — не только бесполезна, но и может причинять пациентам вред. Наиболее изученный пример — противораковые скрининги, обследование бессимптомных пациентов с целью выявления ранних стадий заболевания.

Идея скрининговых обследований — в обнаружении опухоли еще на ранней стадии, до того как она разовьется и вмешиваться будет слишком поздно. Впервые массовый скрининг был внедрен в Финляндии благодаря настойчивости молодого гинеколога Закари Тимонена. В конце пятидесятых годов XX века Тимонен вернулся из Нью-Йорка под большим впечатлением от знакомства с известным ученым Георгиосом Папаниколау, разработавшим метод окраски мазка шейки матки, который позволял рано выявлять раковые и предраковые клетки. Хотя сам метод был придуман давно, никто не верил, что его массовое использование может принести пользу, снизив смертность на уровне целого государства. Тимонену понадобилось несколько лет, чтобы убедить в этом власти Финляндии, не имевшие на тот момент ни лишних денег, ни лишних врачей. Постепенно с помощью добровольцев и общественных организаций удалось наладить массовое обследование женщин, которых ничего не беспокоило и которые сами не обратились бы к врачу. К тому моменту, когда жалобы появлялись, врач часто уже ничем не мог помочь. В течение следующих тридцати лет скрининг снизил смертность от рака шейки матки в пять раз.

Успех вызвал волну энтузиазма. Казалось, найден способ победить любую опухоль — нужно лишь научиться находить ее на очень ранних этапах. Появилось множество тестов, и были созданы похожие программы скрининга для других онкозаболеваний: рака молочной железы, легкого, простаты. Но результаты принесли разочарование. Например, флюорография оказалась абсолютно бесполезна для раннего обнаружения рака легкого, хотя от нее ждали повторения успеха мазка Папаниколау. Одна из проблем заключалась в том, что скрининг может быть эффективным только для того заболевания, которое мы хорошо умеем лечить. Если рак шейки матки легко предотвратим при своевременном обнаружении предраковых состояний, то возможности лечения рака легкого явно были переоценены.

Судя по данным многих исследований, как минимум для некоторых видов рака очень медленные и непрогрессирующие опухоли достаточно часты. Правильной тактикой при обнаружении такой опухоли в ходе скрининга было бы игнорирование находки или пассивное наблюдение. Однако в реальной жизни мы не знаем, по какому из сценариев будет развиваться конкретно эта найденная опухоль. Поэтому часто врач и пациент выбирают медицинское вмешательство. В случае очень медленных или непрогрессирующих опухолей лечение по определению не может принести пользу. При этом любое лечение не безвредно, что особенно справедливо для онкозаболеваний. Оно может давать серьезные побочные эффекты и иногда требует калечащей операции с тяжелыми необратимыми последствиями, включающими потерю органа или функции.

Учитывая масштабы гипердиагностики, важно рассчитать соотношение приносимых маммографическим скринингом вреда и пользы. Авторы опубликованного в 2013 году обзора, суммирующего результаты всех РКИ, пришли к выводу, что относительное снижение риска смерти от рака молочной железы составляет 20%. В абсолютных цифрах результат получается довольно значительным: на 235 приглашенных на скрининг женщин приходится одна, а за год работы скрининговой программы в Великобритании — до 1300 спасенных жизней. Однако на каждую спасенную жизнь минимум три пациентки получат вследствие гипердиагностики ненужное и травматичное лечение. И необходимо учитывать, что эти цифры — из самых оптимистичных...»

Кстати, эксперимент подобный тому, что заетяло правительство уже проводили в Калужской области, бонус (3000 рублей) выплачивался в случае, если диагноз подтверждался биопсией и пациент вставал на учет у онколога. Многие врачи отнеслись к очередной правительственной инициативе негативно: дело не столько в ложно-положительных диагнозах, сколько в увеличении количества биопсий и иных вмешательств, которые сами по себе не являются для организма безвредными.

Онколог Антон Барчук поясняет: «Искать проще не то, что вредно, а то, что можно легко найти. А легко найти, как правило, те опухоли, которые в человеке находятся давно и долго, то есть никак ему жить не мешают, и не помешают, когда бы их не нашли. Приводящие к проблемам опухоли сложнее найти, они растут быстрее, к тому же они агрессивнее и до того, как их нашли маленькими, они уже могли метастазировать».

Среди других опасений: выявление тех видов опухолей, которые формально можно отнести к онкологии, но реально вреда от них обычно нет, что касается базалиом на коже, фиброаденом молочных желез и щитовидной железы.