– Алексей Александрович, на одной из пресс-конференций вы озвучили впечатляющую цифру: 80% детей, заболевших острым лейкозом, врачи полностью вылечивают. Это просто удивительная статистика...
– Да, удивительная. И реальная. Для каких-то форм лейкозов число вылеченных составляет 90%, для каких-то и 100%, но в среднем это 80%. В этой области Россия не очень отстает от других стран, считающихся передовыми по уровню развития медицины и системы здравоохранения, потому что мы вовремя внедрили то, что уже было разработано на Западе в отношении детских лейкозов. Это позволило российским врачам добиться серьезного прогресса на рубеже 90-х годов прошлого века – практически десятикратно увеличить выживаемость пациентов. Российская группа по исследованию острых лимфобластных лейкозов внесла существенный вклад в улучшение общих результатов лечения, и это признано мировым медицинским сообществом. И сейчас мы вплотную подошли к решению главной задачи, стоящей перед нами: да, мы можем вылечить большинство больных, но большинство – это не все, а наша цель – вылечить всех. Цель любого детского гематолога-онколога – излечить всех своих пациентов. Очевидно, что мы к этой цели пока даже не приблизились, потому что для лечения тех 10–20% больных детей, которых мы спасти пока не можем, нужны принципиально новые подходы. И они уже не лежат в области обычной химиотерапии, какой бы интенсивной она ни была. Мы не можем бесконечно увеличивать дозы химиопрепаратов.
– Какой же выход? Я знаю, что врачи связывают большие надежды с биотехнологиями и развитием нового направления – иммуноонкологии...
– Биотехнологии в области онкогематологии – это прежде всего реализация новаторских идей и подходов к лечению, которые раньше не могли воплотиться в силу того, что мировая наука еще была не на том уровне развития, еще не свершился ряд открытий, которые сегодня позволяют использовать собственную иммунную систему пациента для лечения лейкоза, что давно являлось мечтой врачей. Одно время казалось, что к реализации этой мечты мы подошли достаточно близко, когда обнаружили эффект лимфоцитов, которые окружают опухоль и могут работать против нее. Но потом стало ясно, что если эта идея вообще работает, то далеко не для всех, а если и работает, то вылечивает не полностью, а лишь отодвигает прогрессию опухоли. И вот только сейчас, когда теоретическая иммунология шагнула на новый уровень, когда появились знания о том, как взаимодействует иммунная система человека с опухолями, идея применения иммунотерапии для лечения лейкозов стала реализовываться.
– Когда начались первые разработки и исследования в этой области?
– Если говорить о тех препаратах, которые уже применяются для лечения детей и взрослых, то эти исследования начались лет десять назад в США и странах Европы. А вообще история с иммунотерапией лейкозов началась 40–50 лет назад. Тогда французский гематолог Жорж Мате впервые разработал методику иммунотерапии лейкозов. В России последователем Мате стал мой патрон, учитель и старший друг – Александр Григорьевич Румянцев (генеральный директор ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор. – «НИ»). Он еще 30 лет назад защитил докторскую диссертацию по острому лимфобластному лейкозу, в которой большая часть посвящена иммунотерапии острых лейкозов.
– Почему же об иммунотерапии рака крови вспомнили лишь спустя почти полвека?
– Проблема заключалась в том, что параллельно с иммунотерапией развивалась химиотерапия, которая оказалась успешнее, чем доступная на тот момент иммунотерапия. И поэтому об иммунотерапии забыли примерно на 25 лет, а потом, когда стандартная химиотерапия достигла своего максимума, когда резервы этого направления полностью исчерпались (что мы сейчас наблюдаем), стало ясно, что какой бы интенсивной химиотерапия ни была, всех больных мы не вылечим. Химиотерапия – очень жестокое лечение, которое потенциально затрагивает все органы и системы, и весь процесс лечения опухоли и особенно лейкозов – это непрестанная борьба с осложнениями химиотерапии, из-за которых часть больных погибают. Поэтому снова возродился интерес к иммунотерапии, но уже совершенно на другом этапе. Второй важный момент: то, как мы лечим опухоли сейчас, – врагу не пожелаешь. Тяжелая химиотерапия, два года непрерывного лечения, множество пункций, наркозов, постоянное медицинское наблюдение – это очень большая нагрузка для пациента и для докторов. Если есть способы облегчить такое лечение, добиться тех же результатов меньшими усилиями, пусть и за большие деньги, надо стремиться к этому. Новые иммунологические препараты дают надежду на то, что в ближайшие 10 лет мы коренным образом изменим вообще весь подход к лечению лейкозов. Они помогают включать резервы организма и переключать их на борьбу с опухолью, выводить их из спящего состояния, в котором они пребывают. И, конечно, все мы мечтаем о том времени, когда агрессивная химиотерапия отойдет в прошлое.
– Речь идет о синтетических препаратах?
– Нет. Речь идет о копировании природных молекул, но придании им совершенно новых свойств. Это генная инженерия, молекулярно-биологический гений.
– То, что сейчас принято называть нанотехнологиями?
– К нанотехнологиям это не имеет никакого отношения. И вообще, на мой взгляд, нанотехнологии – больше лозунг, нежели реальность. Примеров использования сверхмалых конструктов с какими-то уникальными свойствами в медицине пока нет. Первым серьезным прорывом в иммунотерапии лейкозов стал препарат, в котором использован оригинальный принцип: соединены две части активных молекул. Одна часть связывается с самой опухолью, а вторая – с иммунными клетками, с лимфоцитами. Создается так называемый иммунологический синапс – когда две клетки соединяются, и лимфоцит уничтожает опухолевую клетку. Все это звучит просто, красиво и легко, но для создания таких молекул понадобилось много лет исследований и самых разных технологий – генно-инженерных, клеточных и других. Это огромная, тончайшая и вызывающая восхищение наука – биомедицина. Во время клинических испытаний этого препарата у детей и взрослых с острым лимфобластным лейкозом выяснилось: тогда, когда любая химиотерапия уже неэффективна и шансов на излечение нет, 70% пациентов достигают ремиссии – исчезновения опухолевых клеток и восстановления процесса нормального кроветворения. Кто-то из этих пациентов выздоровел окончательно после курса лечения, кто-то получил спасительный мостик к пересадке костного мозга. Эти результаты послужили поводом для ускоренной регистрации препарата в Америке и Европе, и мы надеемся, что в феврале 2016 года он будет и в России. В настоящее время его получают четыре пациента (самому маленькому 4 года, самой старшей на момент лечения было 23 года). Они получают препарат по программе индивидуального доступа – крупные фармкомпании предоставляют такую возможность после того, как закончены клинические испытания, и до того, как новое лекарство станет доступно коммерчески.
– Как подбирались пациенты для лечения?
– Исключительно по показаниям. Никакой квоты от компании-производителя или Минздрава нет, никаких привилегий, очереди. Если у человека есть показания, штаб-квартира фармкомпании одобряет применение и сама поставляет препарат. Необходимы только медицинское заключение, согласие родителей на лечение, если пациент несовершеннолетний, и разрешение на ввоз незарегистрированного препарата. Росздравнадзор делает его в течение трех дней – есть соответствующий закон, регулирующий данную сферу. Этот препарат – первая ласточка, за ней будут такого же рода препараты в отношении других форм лейкозов и других опухолей. Уже сейчас разрабатываются совсем иные технологии – когда в наши собственные иммунные клетки внедряют генетический конструкт, который делает их профессиональными убийцами, киллерами по отношению к опухолевым клеткам, их называют CART-клетками. Но об этом мы с вами поговорим года через полтора.
– Какие специалисты задействованы в исследованиях и создании инновационных препаратов?
– Биологи, иммунологи, химики, врачи. Но медики здесь – не более чем потребители, которые должны грамотно выполнять клинические исследования, обеспечивать абсолютно четкое выполнение протоколов, чтобы больные переносили новое лечение. На плечах врачей – регистрация всех побочных эффектов.
– Врачи всегда очень осторожны в прогнозах, но все-таки: что даст развитие иммуноонкологии пациентам?
– Поверить в то, что пациент, устойчивый ко всем видам химиотерапии, может вылечиться без трансплантации костного мозга, с помощью иммунотерапии, довольно тяжело. Хотя такие случаи уже есть, но самое главное ведь не в этом. Если иммунотерапия так эффективна при устойчивых, рецидивных случаях лейкоза, то при вновь диагностированных, свежих случаях она будет в 10 раз более эффективной. И место новым препаратам – прежде всего в первой линии терапии, чтобы снизить химиотерапевтическую нагрузку. В этом направлении мы и будем двигаться.
– Можно ли спрогнозировать риск развития лейкоза у ребенка?
– К сожалению, нет. Это вопрос несчастливого стечения обстоятельств. У детей самая бурно развивающаяся система – иммунная, и сбой в ее работе у кого-то приводит к развитию лейкоза. Каких-либо факторов риска развития лейкоза нет, 99% лейкозов – абсолютно случайные события, которые происходят именно потому, что так устроен наш генетический аппарат. Каждый год на 100 тысяч детей регистрируется четыре случая острого лейкоза. Лейкозы и родственные им злокачественные заболевания крови составляют примерно треть всех онкологических заболеваний у детей.
– Если у ребенка диагностирован острый лейкоз, ему сообщают его диагноз? Дети сразу понимают, в какую клинику они попали?
– Дети понимают все очень быстро, потому что их интеллект и способность к пониманию очень и очень развиты, и мы, взрослые, недооцениваем их способность понимать. Дети всегда должны знать свой диагноз, потому что, во-первых, это позволяет в дальнейшем избежать всех ужасов и недомолвок, когда они вдруг узнают, что больны лейкозом – такое сплошь и рядом встречалось раньше, когда им не говорили правду о болезни. Во-вторых, ребенок должен с самого начала знать свой диагноз для того, чтобы понимать, зачем он лечится, почему это лечение такое неприятное и почему он должен быть надолго вырван из привычной обстановки. И дети очень легко переносят всю информацию, для них лейкоз – это диагноз, а не приговор. Дети демонстрируют, как нужно относиться к своему диагнозу: они знают, что серьезно больны, что надо лечиться, и знают, что должны выздороветь.
– У вас в Центре есть психологи?
– Да, у нас есть психологи, но в онкологии главный психолог для ребенка и родителей – это врач. Без психологических приемов, без четкого понимания того, что происходит с ребенком, как он будет лечиться, и без надежды на выздоровление, которая дается врачами, психологу невозможно работать с родителями, для которых он порой важнее, чем для их сына или дочери. Нам удалось создать психологическую службу, которая работает в тесном контакте с врачами, наши психологи знают детали лечения, ориентируются в нем и поэтому хорошо знают, на каком этапе и с какими семьями как работать и как их вести.
– Но давайте скажем читателям о том, что лейкемия у детей очень хорошо лечится...
– Детские опухоли простые, так как в них нет такого большого количества генетических мутаций, как у взрослых. А коль они довольно просты, то, как правило, чувствительны к химиотерапии. Взрослому онкологу практически невозможно представить, что опухоль может быть полностью вылечена химиотерапией. В гематологии же есть опухоли, которые окончательно вылечиваются только химиотерапией. Это хорошая новость. Но химиотерапия дает серьезные осложнения и отдаленные последствия, а мы, детские врачи, должны думать о том, что у нашего пациента впереди еще целая жизнь и эта жизнь должна быть, как у здоровых людей. Человек должен получить образование, профессию, иметь возможность для индивидуального развития, создать семью – словом, жить полноценной жизнью. Поэтому мы должны двигаться в сторону более щадящих методов лечения, которые может обеспечить иммуноонкология, о которой мы уже говорили. Но главный сдерживающий нас фактор – стоимость всех новейших зарубежных препаратов. Лечение стоит очень дорого плюс затраты на стационар, переливание крови, антибиотики. Некоторые российские фармпроизводители работают сейчас над созданием подобных биоконструктов, но силы и возможности отечественной индустрии куда меньше западной.
– Не могу не задать вопрос, которым задаются многие россияне: зачем западным фармкомпаниям лечить российских детей?
– Я понимаю, о чем вы: наших граждан любят убеждать в том, что «коварные» фармкомпании на нас испытывают новые лекарства. Это большая проблема, и этот обывательский стереотип надо разрушить. Да, западные фармацевтические компании с большой охотой проводят клинические исследования в России, и вот почему: наши врачи очень мотивированы проводить исследования, у них есть научный интерес, они могут обеспечить высокое качество заполнения учетных форм и умеют общаться со своими пациентами так, чтобы те не считали себя подопытными кроликами. Клинические исследования – огромное благо, потому что пациент получает наилучшее лечение, которое есть на сегодняшний день. Для человека с тяжелым, редким заболеванием самое лучшее – попасть в клиническое исследование: это значит, что он будет вовремя и бесплатно обследован, застрахован. И в том случае, если исследуемое лекарство будет неэффективно, ему будет предоставлена наилучшая альтернатива из уже применяемых препаратов. Клинические исследования проходят в десятках странах, и Россия в них далеко не первая. Наибольшее число пациентов включается в них в самих западных странах, где создаются высокотехнологичные препараты. Но то, что западные фармацевты работают с нашими врачами, – это признание того, что медицина и здравоохранение в России находятся на неплохом счету в мире, по крайней мере, на организационном уровне.