От опыта к инновациям

Гликированный гемоглобин как индикатор контроля диабета

По-прежнему актуальной проблемой остается регулярный контроль гликемии у больных сахарным диабетом. Показатель гликированного гемоглобина (HbA1c) – это своего рода индикатор, который показывает, насколько успешно осуществляется контроль над болезнью, а, кроме того, отражает эффективность лечения за прошедший период. Поддержание уровня гликированного гемоглобина в норме необходимо, чтобы избежать микро- и макрососудистых осложнений, которые ведут к развитию инфарктов, инсультов и преждевременной смерти пациентов.

«Сейчас существуют многочисленные национальные и международные рекомендации по лечению сахарного диабета II типа (СД2). Предлагаемые алгоритмы лечения в разных странах несколько различаются, хотя все эти документы рекомендуют строго контролировать, чтобы уровень гликированного гемоглобина в крови был < 7%. Достижение этой цели имеет огромное значение, но не менее важно сохранять оптимальные результаты в течение долгосрочного периода. Больным СД2 оценку гликированного гемоглобина рекомендуется проводить каждые 3 месяца», – отмечает доктор Мелани ДЭВИС из клиники университета Лейчестера (Великобритания).

Однако, несмотря на рекомендованные нормы, далеко не всегда удается достичь «золотого стандарта» контроля. По данным пятилетнего исследования в развивающихся странах установлено, что 36% пациентов с диабетом II типа вообще никогда не измеряли свой уровень HbA1c.

«По данным скрининга больных сахарным диабетом в 20 регионах России, уровень компенсации в среднем не достигает оптимальных значений. Показатель гликированного гемоглобина < 8% (что выше идеального на 1%) имеют 57% больных. Причиной этому служит не отсутствие сахароснижающих лекарств (ими обеспечены все больные сахарным диабетом во всех регионах России), а недостаточная обеспеченность средствами самоконтроля гликемии. Это тест-полоски для исследования гликемии в домашних условиях, без которых обученный больной не может оперативно реагировать на слишком высокие или слишком низкие показатели сахара крови и, соответственно, регулировать дозу препаратов», – говорит доктор медицинских наук, профессор, директор Института диабета Марина ШЕСТАКОВА.

По словам профессора Шестаковой, чтобы достичь международных стандартов контроля диабета в нашей стране, необходимо чтобы все регионы были обеспечены оборудованием для исследования уровня гликированного гемоглобина и расходными материалами к ним. Кроме того, нужно больше внимания уделять подготовке больных к инсулинотерапии, когда их уровень HbA1c еще находится в пределах от 6.5 до 7,5%. В реальной же клинической практике инсулин назначают только тогда, когда гемоглобин «зашкаливает» и составляет более 9%.

«Еще 10 лет назад ситуация в США была очень похожа на российскую. У многих пациентов со II типом диабета уровень гликированного гемоглобина составлял 9,5%, а у больных с I типом – 8,5%, – делится американским опытом доктор медицинских наук, профессор Центра Барбары Дейвис по изучению диабета Медицинского научного центра Университета Колорадо (США) Сатиш ГАРГ. – Но потом были разработаны государственные программы, проведена большая работа среди врачей. Сейчас каждый человек, достигший 45 лет, обязательно сдает анализ на сахар для раннего выявления диабета. Если мать и отец болеют диабетом II типа, их ребенок, перешагнув 5-летний рубеж, также находится под пристальным контролем врачей. Ну и, конечно, все больные диабетом обязательно 4 раза в год контролируют свой уровень HbA1c. Такие меры позволяют нам ежегодно снижать уровень гликированного гемоглобина у пациентов на 1% – это хороший показатель. Во многом это достигается общими усилиями различных государственных институтов и учреждений. Если больной по каким-то причинам решает не сдавать анализы, ему будут звонить из клиники, из страховой компании, ему будет напоминать об этом работодатель. И, в конце концов, он сделает это».

Ранняя инсулинотерапия

По данным исследований в разных странах, от постановки диагноза «сахарный диабет II типа» до начала терапии инсулином порой проходит от 8 до 15 лет (!). Это приводит к необратимым процессам в организме больного, заявляют врачи. К моменту постановки диагноза на 50% ухудшается функция бета-клеток поджелудочной железы, учащаются «скачки сахара», у большого числа пациентом развивается ангиопатия сетчатки (поражение сосудов глазного дна), серьезно страдает сердечно-сосудистая система.

Во многом этому способствовал существующий до недавнего времени алгоритм ведения больных, который включал в себя множество этапов. Известно, что диабет II типа (СД2) , как правило, – «болезнь образа жизни». Поэтому пациентам сначала назначалась диета и физические упражнения. Если это не помогало, через какое-то время добавлялись пероральные сахароснижающие препараты. Когда и такая мера оказывалась неэффективной, через несколько лет подключали инъекции инсулина. Нередко к этому времени уже невозможно было стабилизировать контроль уровня глюкозы в крови и улучшить результаты лечения.

Сейчас Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) и Американская диабетическая ассоциация (ADA) совместно разработали рекомендации, в соответствии с которыми вместе с изменением образа жизни больным СД2 должен назначаться метформин, а если не достигается целевой уровень гликированного гемоглобина (< 7%), то необходимо добавлять другие сахароснижающие препараты или инъекции инсулина.

«Назначение инсулина на более ранних стадиях позволяет избежать очень серьезных осложнений, – рассказал журналу «Pro Здоровье» доктор медицинских наук, старший глобальный медицинский директор подразделения диабета и метаболических нарушений Группы санофи-авентис Риккардо ПЕРФЕТТИ. – Современные стандарты лечения говорят о том, что применение инсулина должно назначаться в тот момент, когда становится понятно, что терапия пероральными сахароснижающими препаратами неэффективна и не дает достаточной компенсации углеводного обмена. Некоторые данные даже свидетельствуют, что лечение инсулином порой целесообразно начинать чуть раньше. Так, исследования, проведенные в Азии, показали, что если инсулинотерапия начинается в момент диагностики заболевания, то она дает более выраженный эффект. Например, лучше сохраняется масса бета-клеток. Сейчас мы более подробно пытаемся изучить, какой именно должна быть терапия, чтобы еще больше отсрочить развитие осложнений, связанных с сахарным диабетом.

Также наши усилия в области исследований и разработок направлены на поиск новых, более совершенных инсулинов».

Какой инсулин лучше

Вслед за решением вопроса о ранней инсулинизации перед учеными встала другая не менее актуальная проблема: какой именно инсулин наиболее предпочтителен для пациентов? Ответ, казалось бы, однозначный – тот, который может «работать» в организме пациента в течение длительного времени, дает максимальную компенсацию углеводного обмена, имитирует физиологическую секрецию поджелудочной железы и способствует снижению суточных колебаний уровня глюкозы крови. Однако на фармацевтическом рынке сейчас присутствует огромное количество инсулинов, и каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Это стало поводом для проведения глобальных исследований по изучению разных видов препаратов.

«Хотя рандомизированные клинические исследования в целом показали, что инсулин гларгин, инсулин детемир и человеческий инсулин (HПХ) одинаково эффективно снижают уровень HbA1c, данные из реальной жизни позволяют предположить, что инсулин гларгин значительно сильнее влияет на уровень гликированного гемоглобина, чем два других инсулина. В реальных условиях также выявлен повышенный риск гипогликемии при применении инсулина HПХ, – говорит один из авторов исследований профессор университета Вермонта (Берлингтон, США) Джон Л.ЛИХИ. – Ретроспективный, наблюдательный анализ крупной американской базы данных показал, что добавление инсулина гларгин к пероральным сахароснижающим препаратам приводит к достоверно большему снижению уровня HbA1c и частоты случаев гипогликемии по сравнению с человеческим инсулином. Еще один анализ базы данных 47 американских программ медицинского страхования достоверно свидетельствовал о большем снижение уровня HbA1c у пациентов, начавших лечение именно с инсулина гларгин по сравнению с инсулином детемир. При этом доза инсулина у пациентов, получавших детемир, была значительно больше, чем у пациентов, получавших инсулин гларгин. В проспективном, наблюдательном исследовании с участием 2921 пациентов с СД2 типа из 11 азиатских стран (исследовании FINE) установлено, что при начале лечения с инсулина гларгин снижение HbA1c через 6 месяцев было достоверно больше, чем при применении инсулинов HПХ или детемир.

Кроме того, в 6-месячном немецком наблюдательном исследовании SPIRIT с участием 1063 пациентов с СД2 типа было обнаружено значительное улучшение качества жизни пациентов при применении инсулина гларгин. Анализ американской базы данных о результатах 5-летнего лечения также выявил значительное (на 21%) снижение риска развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших инсулин гларгин по сравнению с инсулином НПХ».

Таким образом, и в научных исследованиях, и в условиях реальной клинической практики была подтверждена эффективность и хорошая переносимость инсулина гларгин. Теперь, исходя из полученных данных, специалисты рекомендуют именно с него начинать базовую схему инсулинотерапии. По мнению медиков, такая схема сопровождается значительным улучшением результатов лечения, особенно у пациентов с сахарным диабетом II типа.