Путь к сердцу

О том, какие из существующих методов сегодня являются наиболее эффективными, мы спросили у ведущих российских кардиологов – заведующей кардиологическим отделением Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН профессора Елены ГОЛУХОВОЙ и заместителя директора Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии, к.м.н. Ирины ЧЕРНЫШЕВОЙ.

– Какие достижения последних лет можно назвать прорывом в кардиологии?

Елена Голухова: – Если говорить о достижениях последних 10–20 лет, то это – внедрение методов коронарографии, которая позволяет не виртуально, а реально оценить состояние сосудов, питающих сердце, ведь их поражение приводит к развитию самых сложных состояний, таких, как острый инфаркт миокарда. Стентирование коронарных артерий сегодня также один из самых передовых и малотравматичных способов лечения: в суженную часть артерии вводится специальная установка – стент, раздвигающий и поддерживающий в расправленном состоянии стенки артерий. Большой прогресс связан с проведением электрофизиологических методов исследования, которые позволяют оценивать состояние проводящей системы сердца.

– Все это новые и не известные для многих пациентов методики. Поясните, пожалуйста, в чем, например, заключаются преимущества коронарографии перед другими диагностическими методами?

Ирина Чернышева: – Коронарография, или, точнее, коронароангиография, – это рентгеноконтрастный метод исследования, наиболее достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, позволяющий точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Контрастное вещество по специальному катетеру вводится через бедренную артерию и с током крови заполняет коронарные артерии, что позволяет их визуализировать. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа. Результат выводится на монитор, а также помещается в цифровой архив. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов.

Альтернативы этому методу в настоящее время фактически нет. На сегодняшний день он является «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Только после проведения коронароангиографии можно решить вопрос о дальнейшей тактике лечения больного с ишемической болезнью сердца.

– А когда в кардиологии применяются электрофизиологические методы исследования?

И.Ч.: – Электрофизиологические методы исследования используются для выявления причин возникновения различных нарушений сердечного ритма. Они также позволяют провести коррекцию нарушений (аблация патологических путей проведения) при неэффективности медикаментозной терапии и при угрожающих жизни нарушениях ритма. Благодаря использованию этих методов радикальным образом удалось излечить очень многих пациентов, страдающих приступами сердцебиения.

– Слышала, что сейчас в лечении сердечной недостаточности начали применять даже клеточные и генные технологии…

Е.Г.: – Да, это действительно, пожалуй, самое новое, что применяется сегодня в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Активно эти технологии стали применять только в последние 6–7 лет, в том числе и в нашем Центре. У нас в базе данных более 220 пациентов, в лечении которых мы использовали генно-клеточные технологии в сочетании с другими вариантами нехирургического и электрофизиологического лечения. Безусловно, мы тщательно изучаем возможные противопоказания при использовании этих методов, оцениваем эффективность их внедрения в практику. Сегодня в этой области проводится достаточно исследований, однако доказательная база эффективности все еще нуждается в дальнейшей разработке. Эти методики не стандартизированы, и даже мировой опыт их внедрения весьма противоречив. Нас генно-клеточные способы лечения обнадеживают, но окончательная оценка результатов – все-таки дело будущего.

– Раньше для восстановления нормального кровотока в пораженных артериях применялся метод коронарного шунтирования. Сейчас говорят о широком применении стентирования, баллонной ангиопластики – как во всем этом разобраться?

И.Ч.: – До появления и развития эндоваскулярных (внутрисосудистых) методов лечения операция коронарного шунтирования (создание шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда) была единственным хирургическим методом лечения ИБС. Сегодня благодаря широкому внедрению методов ангиопластики многим больным удается избежать хирургического вмешательства и процент пациентов, подлежащих коронарному шунтированию, снизился. Термин «ангиопластика» включает в себя понятия баллонной ангиопластики и стентирования.

Именно с баллонной ангиопластики начиналось эндоваскулярное, безоперационное, лечение. Процедура эта выглядит так. В просвет артерии вводят специальный проводник, на конце которого находится баллончик. За счет кратковременного расширения объема баллончика проводится дилатация (то есть расширение) в месте наиболее выраженного сужения коронарной артерии. Однако баллонная ангиопластика не вполне устраивала специалистов тем, что у большого числа пациентов в течение года наблюдался рестеноз, то есть повторное сужение сосуда.

Более молодым и усовершенствованным методом лечения считается стентирование. В отличие от баллона, специальное металлическое устройство – стент не извлекается из сосуда, а остается внутри него, и пациент с ним живет. В настоящее время существуют стенты с лекарственным покрытием, а процедура стентирования может выполняться одновременно на нескольких суженных сосудах. Повторное сужение при стентировании наблюдается приблизительно в 15–20% случаев, а при установке стентов с лекарственным покрытием – в 5%, то есть значительно реже, чем при баллонной ангиопластике. И это не предел. Наука не стоит на месте, появляются новые конструкции стентов, доставляющих систем, которые позволяют добиться оптимальных результатов эндоваскулярного вмешательства. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, стентирование длится всего 30–40 минут и практически не дает осложнений. Стентирование коронарных артерий применяется при наличии стенозов (сужений) различной степени сложности, анатомическое расположение которых позволяет провести коррекцию данным методом при неудовлетворительном результате первичной баллонной ангиопластики.

Противопоказаний как таковых не имеется. Важно лишь, чтобы у пациента не было аллергии на йод, ибо в качестве контрастного вещества при введении катетера в коронарную артерию используется йодсодержащее вещество. Плановые процедуры нежелательно проводить на фоне обострения хронических заболеваний.

– Если стентирование такой прогрессивный метод, то почему же наряду с ним до сих пор продолжают применяться методы баллонной ангиопластики, шунтирования?

И.Ч.: – Показания для каждого из перечисленных видов вмешательств одни и те же: атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. Но не стоит думать, будто стентирование стало полной заменой хирургическому вмешательству. Какую процедуру применять в том или ином случае – решает только врач по результатам коронароангиографии.

Многое в определении метода восстановления сосуда зависит от характера его сужения. В последнее время отмечается переход от изолированного использования баллонной ангиопластики к широкому применению баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием. Соотношение обоих методов составляет 20% и 80% соответственно. Однако существуют ситуации, когда после проведения баллонной ангиопластики не требуется установки стента, в связи с достижением оптимального результата процедуры. Так что метод лечения определяется индивидуально для каждого пациента. Например, за прошлый год в Москве проведено до 10000 процедур стентирования и баллонной ангиопластики и более 3500 операций коронарного шунтирования.

– Врачи делают все возможное для успешного лечения сердечно-сосудистых заболеваний. А о чем необходимо помнить пациентам?

Е.Г.: – Сегодня мы действительно умеем лечить целый ряд состояний, которые раньше казались неизлечимыми, например острый инфаркт, тяжелое поражение сосудов, отрицательно влияющие на сердце, головной мозг, внутренние органы, тяжелые пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные, нарушения ритма сердца. Это – большой прогресс. Но, к сожалению, немногие больные сегодня в полной мере информированы о возможностях сердечно-сосудистой хирургии. Даже несмотря на приступы, которые не дают им покоя, они предпочитают принимать доступные лекарственные препараты, нежели обращаться к врачу. Им кажется, что заболевание от них далеко и настигнет нескоро. Чем это иногда заканчивается – мы все прекрасно знаем. Так что хочется пожелать всем пациентам беречь свое сердце и оказывать ему своевременную помощь. Ведь оно у нас одно!