Новые известия
Рейтинг «НИ»: регионы России по качеству системы здравоохранения
Часть IV. Медицина в регионах на юге страны и Кавказе
В этом году по стране прокатилась волна «итальянских забастовок» врачей. Это самый мягкий вариант протеста – когда работа выполняется исключительно в рамках обязанностей, и не более того. Так сделали врачи районных больниц Новгородской области, сотрудники скорой помощи в Московской области, а затем к ним присоединились Пенза, Орёл, Тольятти, Александров Владимирской области. В начале сентября «итальянская забастовка» прошла в Пермской горбольнице №6. В Нижнем Тагиле вообще массово уволились хирурги, а в конце августа из ЦГБ Пятигорска уволились все врачи травматологи во главе с зав. отделением. Чаще всего медики недовольны маленькими зарплатами, которые никак не соответствуют цифрам, озвученным в отчетах о выполнении майских указов.

Но Минздрав это все старательно игнорирует. 13 сентября прошла «прямая линия» с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой – поступило 5 тыс. вопросов, включая и про забастовки. Однако все превратилось в отчёт об успехах. О забастовках - ни слова.

Власть на федеральном уровне оказалась совершенно оторвана от региональной специфики. Поэтому мы продолжаем цикл статей, в которых составляем рейтинг регионов по качеству здравоохранения. В прошлых материалах «НИ» писали про Центральный, Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа. Теперь разбираемся с проблемами регионов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Прокомментировать наше исследование мы попросили Ларису Попович, директора института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.
*Как мы считали.
В каждом разделе есть два рейтинга: 5 регионов с лучшими и 5 регионов с худшими показателями. За попадание в ТОП лучших мы начисляли регионам поощрительные баллы (за первое место 5 баллов, за второе – 4 балла и т.д.). По такому же принципу за попадание в ТОП худших мы начисляли штрафные баллы. Итоговый результат – это разница поощрительных и штрафных баллов.
ПРО ДЕНЬГИ
В предыдущих материалах с финансированием медицины было всё просто и понятно: самые большие расходы в расчёте на одного жителя могли себе позволить Москва, Санкт-Петербург и труднодоступные, малонаселённые, но богатые природными ресурсами регионы вроде Ямало-Ненецкого АО, Чукотки, Сахалина. На Юге России ситуация иная.
И хоть четыре из ТОП-5 регионов относятся к Южному федеральному округу, назвать победу Юга над Кавказом оглушительной нельзя: разница в финансировании не так велика. Если, например, на Дальнем Востоке эта разница может быть двадцатикратной, то эти регионы идут очень плотно. Даже выпадающий из общей картины Севастополь лишь в 2,5 раза обгоняет Северную Осетию. Для регионов России, которые занимаются здравоохранением в меру своих сил, навыков и возможностей (не всегда выдающихся), это совсем небольшая разница. К тому же, большее финансирование – далеко не всегда гарантия успеха.
Мнение эксперта
Лариса Попович
директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
«Качество медицины определяется не столько деньгами, сколько организационными мероприятиями и мотивацией всех участников этого процесса...
Если люди хорошо понимают, что нужно следить за своим здоровьем, не допускают заболеваний и ориентированы на сохранение здоровья – это одна ситуация. Если врачи занимаются профилактикой и информированием населения – другая ситуация. Если речь идёт о том, что все деньги тратятся на строительство, как, кстати, происходит в Севастополе – там во многом финансирование здравоохранения определяется тем, что инфраструктура слабая и сейчас выстраивают сеть хороших клиник. Это одна из причин того, почему там сумма на душу населения может быть больше, чем в других регионах. Сумма финансирования складывается из нескольких источников – федерального (Фонда обязательного медицинского страхования, который довольно сильно выравнивает условия финансирования) и из расходов субъекта федерации. Вполне возможно, это и отражает строительство новой инфраструктуры в Севастополе.

Это не означает, что медицина там хороша. В Севастополе довольно много проблем, связанных с тем, что в предыдущие много лет накопилось много проблем, которые не решались годами. За прошедшие пять лет их решить не удавалось».
Аналогичная ситуация и с отстающими регионами: все примерно на одном уровне и в среднем лишь в 2 раза отстают от пятёрки лидеров, если не считать тот же вырвавшейся вперёд Севастополь, который, несмотря на статус отдельного субъекта РФ, по сути, представляет собой один лишь город.

В целом финансирование медицины на Кавказе и в Южном федеральном округе вполне стабильно, но при этом находится на довольно посредственном уровне.
В Краснодарском крае – регионе с наиболее крепкой экономикой среди регионов ЮФО и СКФО, власти часто отчитываются об открытии врачебных кабинетов, внедрении современной техники в больницы. Но стоит отойти в сторону от крупных городов и туристических центров вроде Сочи, и все кардинально меняется. Ситуация порой настолько сложная, что тревогу начинают бить сами врачи: сотрудники Тихорецкой ЦРБ жалуются на тотальный дефицит врачей, медсестёр, лекарств и расходных материалов. В региональном Минздраве подтверждают, что больница укомплектована врачами только 66%, и это с учётом совместительства.

И не всегда всё зависит от бюджетов. Жители Севастополя также сталкиваются с невозможностью получить своевременную помощь. В Региональном сосудистом центре Севастополя не хватает квот, чтобы сделать необходимые операции: чиновники не дают гарантий обещанного финансирования.
ПРО ВРАЧЕЙ
Врачей много не бывает. Все предыдущие рейтинги «НИ» показали, что качество медицины напрямую зависит от количества врачей. А критически низкий уровень – 40 врачей на 10 тыс. жителей. Хороший врач, если у него достаточно времени, никогда не отправит пациента домой, не разобравшись в причинах болезни. А если за дверью стоит длинная очередь недовольных пациентов, этого времени и нет.
Вся пятёрка лидеров показывает неплохие результаты, а 54 врача в Северной Осетии – это и вовсе уровень Санкт-Петербурга и Сахалина. Однако общее количество врачей ещё не означает их высокую квалификацию, наличие узкоспециализированных медиков, и не гарантирует прохождение практики молодыми специалистами. Если случается какая-то нестандартная ситуация, то местная медицина оказывается бессильна. И никакие связи и «блат» не помогут, как не помогли погибшей дочери депутата североосетинского парламента, которой не могли своевременно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.
Мнение эксперта
Лариса Попович
директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
«В Чечне либо другие ценностные приоритеты у руководства республики, либо действительно не принято отправлять учиться...
В северо-кавказских регионах в основном девочки учатся в вузах. Здесь может быть ещё одна тема, которую мы мало обсуждаем: общий уровень образования в республиках очень разный. Тут много может быть факторов. Но, я думаю, в основном потому, что у Кадырова иные ценностные приоритеты. Судя по некоторым объективным показателям – смертность младенческая и материнская, там не самая лучшая ситуация. Вероятно, обращают внимание на другие показатели. Зато там смертность среди молодого населения меньше, чем в других регионах».
Если не всё хорошо с доступностью медицины, то это становится проблемой даже в регионах с низкой заболеваемостью. Чечня славится самым низким в России уровнем онкологических заболеваний. Но, если уж, случится несчастье, придётся столкнуться и с нехваткой врачей, и с их некомпетентностью, и с нехваткой мест в больницах.
ПРО ЗАРПЛАТЫ МЕДИКОВ
Во время «прямой линии» Вероника Скворцова ещё раз обозначила намерение установить не средний размер оплаты врачей, а минимальный. Минимальная зарплата врачей первичного звена, участковых и узкой практики должна быть на уровне 170% от средней по региону, а врачей скорой помощи – не ниже 200%. Начинание хорошее, но, как выяснилось, НИ ОДИН из регионов ЮФО и СКФО даже не приблизился к выполнению майского указа от 2012 года. Тот указ гласил, что средние зарплаты врачей должны быть не ниже двукратного размера средней зарплаты по региону.

Теперь сравним зарплаты врачей по итогам первого полугодия 2019 года со средней зарплатой в этих же регионах в первом полугодии (данные Росстата).
Даже Чечня, несмотря постоянную поддержку из федерального центра, не смогла выполнить майский указ. Можно смело заявлять, что не только победителей, но даже лучших в этом тесте нет. Проиграли все.
Низкие зарплаты врачей – это не только проблема привлечения высококвалифицированных кадров, но и стимул для совершения преступных действий сотрудниками медучреждений. Особенно отличился в этом плане Дагестан. Главврач клинической больницы на протяжении полутора лет выписывал необоснованные премии себе и близкому окружению на 238 млн. рублей, лишив больницу необходимого оборудования. Зато улучшил статистику региона по средним зарплатам… В Унцукульскй ЦРБ врачи якобы оказывали медицинские услуги уже умершим людям, чтобы получить деньги, а врач и медсестра в больнице Каспийска оказались замешаны в хищении морфина, предназначенного для онкобольных.
ПРО РЕЗУЛЬТАТЫ
Есть Кавказ и есть все остальные. На этом можно ставить точку. Может быть дело в свежем горном воздухе и натуральных продуктах, а может в «особенностях» местной статистики, но на Кавказе смертность беспрецедентно низкая.
Причин у такой низкой смертности может быть три: люди просто не умирают (не подходит – средняя продолжительность жизни в Ингушетии 80,05 лет, что только на 3,28 года больше, чем в Москве), регион наполнен молодёжью, приезжающей на заработки (тоже не похоже – уровень безработицы в этом регионе один из самых высоких в стране), либо махинации со статистикой и недостоверный учёт смертей.
Смертность в Крыму в 2,5 раза больше, чем в Ингушетии – разница очень внушительная. Но сами по себе 14 смертей в год на 10 тыс. жителей – это ещё не приговор. Такой показатель лучше, чем, например, в Карелии и Вологодской области. Получается, что совсем уж откровенных аутсайдеров на юге России нет – сказывается комфортный климат, обилие продуктов собственного производства и нежелание молодых людей покидать тёплое в прямом смысле этого слова местечко. Люди живут долго вопреки всем проблемам медицины.
Мнение эксперта
Лариса Попович
директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
«Здоровье, а уж, тем более, смертность зависят не только и не столько от уровня медицины, сколько от образа жизни, культуры и поведения...
Поэтому, когда мы говорим о кавказских народах, то надо учитывать то, что их физическая активность гораздо более высокая, чем во многих регионах РФ, определённое питание и есть генетическая специфика. Самое главное, что культурально среди них значительно меньше распространены вредные привычки, я имею в виду алкоголизм, который в ЮФО распространён значительно сильнее. Социальные факторы, к примеру – социальная солидарность, семейное патриархальное существование даёт серьёзную психологическую защиту, которая обеспечивает соматическую защиту телесного здоровья. Для российской культуры это свойственно в меньшей степени. Разное поведение, разная двигательная активность отражается на состоянии здоровья и уровне смертности».
ИТОГ
Так мало баллов в графе с итогами в рейтингах «НИ» ещё не было. Практически все регионы хоть чем-то, да отличились, кроме Карачаево-Черкессии, которая ни разу не появилась ни в топе лучших, ни в топе худших.

Результаты Севастополя и Астраханской области закономерны: первый пользуется благами ускоренной интеграции в Россию, а медицина стала предвыборным коньком нынешнего астраханского губернатора: в регион недавно даже министр здравоохранения прилетала проводить совещание. Вот только надолго ли хватит запала и наведённого хотя бы внешне, по формальным показателям, лоска? А вот действительно прорывом можно назвать успех Калмыкии: слабая экономика региона с неразвитой промышленностью не помешала войти в тройку лидеров. Главное не увлекаться с экономией на врачах и «оптимизацией»: объединение больниц уже привело к тому, что в Целинном районе закрыли больницу и все 24 тыс. жителей района вынуждены ездить в Элисту.

Крыму же явно есть к чему стремиться: пока регион занимает совсем непочётное 13 место из 15 возможных. Если есть задача продемонстрировать людям, что вхождение в состав России было не напрасным, то работы предстоит ещё много.
Мнение эксперта
Лариса Попович
директор института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
«Система здравоохранения в Крыму стала более богатой, более щедрой. Появилась система ОМС, которой там никогда не было. Действительно, было всё очень плохо и все услуги были платными...
Сейчас существенно лучше. В пять раз повысилась обеспеченность системы. В 2014 году там была катастрофа, тогда ещё в пять раз была зарплата врачей ниже, чем в самом бедном регионе РФ. Сейчас она выровнена. Очень хорошо обновилась инфраструктура. Туда вкладываются огромные средства, в том числе, Севастополю доплачивает Москва. Но что-то изменилось не в лучшую сторону. Еще в 2013 – 2014 годах была очень хорошо развита участковая служба: люди получали минимальное количество денег, но очень по-человечески относились к своим подопечным. Сейчас стало появляться больше формализма. Плюс, какое-то время врачам платили за факт присутствия. Потом их перевели на оплату по ОМС, на работу по результату. Они были очень недовольны, и какой-то период там проходили «итальянские забастовки». Сейчас ситуация успокоилась, но сказать, что там лучше, чем в других регионах, нельзя. К сожалению, среднего уровня здравоохранения по России в Крыму пока нет. Уж очень серьёзно они отставали. Особенно в сельских местностях, где были мазанки вместо поликлиник. Там предстоит еще много работы».