Новые известия
Рейтинг «НИ»: регионы России по качеству системы здравоохранения
Часть II. Где есть шанс вылечиться, если живешь на Урале или в Сибири
Месяц назад «Новые Известия» начали готовить цикл статей, посвященных уровню российской медицины. В прошлый раз исследовали регионы Центрального Федерального округа. Теперь смотрим, что происходит со здравоохранением в других уголках страны. Пока считали и анализировали, не переставали следить за новостями медицины в целом по стране. Прежде, чем перейти к рейтингу, предлагаем небольшую подборку:
ТОП-5 из новостей медицины по версии «НИ»
1
Министр здравоохранения Вероника Скворцова лоббирует покупку роскошного французского бизнес-джета Falcon 7X ориентировочной стоимостью в 50 млн. долларов для федерального медико-биологического агентства (ФМБА);
2
В конце июня 2019 года был расширен список импортной медтехники, которую больницам запрещено закупать, включая аппараты искусственной вентиляции лёгких и протезы суставов.
3
85% льготников, по оценке общественной организации «Лига защиты пациентов», испытывают трудности с получением лекарств;
4
Обеспечить российских льготников бесплатными лекарствами министр здравоохранения Скворцова обещает только к 2023 году;
5
Лекарства для больниц часто закупаются по завышенным ценам: в марте в одной только Якутии при закупке лекарств на 3 млрд. рублей было выявлено завышение цен в 2-4 раза...
6
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) зафиксировал провал Свердловской областью программы лечения онкологических заболеваний даже несмотря на беспрецедентное финансирование программы: из Фонда ОМС в 2019 году уже было выделено 5,5 млрд. рублей – это на 80% больше, чем в прошлом году.
Теперь вернемся к рейтингу регионов по качеству системы здравоохранения, и посмотрим, как обстоят дела в самом сердце России – на Урале и в Сибири. Единственное исключение мы пока сделали для Забайкальского края и Бурятии, которые в состав Сибирского федерального округа вошли совсем недавно. Изменения административного подчинения ещё не успели на них сказаться, поэтому они пойдут по старинке – в составе Дальнего востока, о котором мы расскажем в следующих выпусках. Комментирует наше исследование советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина Николай Авксентьев.
*Как мы считали
В каждом разделе есть два рейтинга: 5 регионов с лучшими и 5 регионов с худшими показателями. За попадание в ТОП лучших мы начисляли регионам поощрительные баллы (за первое место 5 баллов, за второе – 4 балла и т.д.). По такому же принципу за попадание в ТОП худших мы начисляли штрафные баллы. Итоговый результат – это разница поощрительных и штрафных баллов.

Про деньги
В прошлом рейтинге фаворит по абсолютным расходам на медицину был ясен и до подсчетов – это Москва. С Уралом и Сибирью всё не так однозначно: тройка лидеров идёт очень плотно. В бюджете Свердловской области на 2019 год предусмотрено выделение 45,42 млрд. рублей на медицину, в бюджете Красноярского края – 40,6 млрд. рублей, а в бюджете Ханты-Мансийского автономного округа* – 39,125 млрд. рублей. Но есть важная деталь: население Свердловской области в 2,6 раза больше населения Ханты-Мансийского АО (1,67 млн. человек против 4,3 млн.), а значит, в расчёте на каждого жителя денег выделяется в столице Урала значительно меньше. И это самый главный показатель достаточности денежного обеспечения региональной системы здравоохранения.

*здесь и далее каждая часть Тюменской области (Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО и Тюменская область без учёта АО) рассматриваются отдельно.
ЯНАО ХМАО Красноярский край Тюменская Свердловская
Омска обл. Курганская обл. Кемеровская обл. Алтайский край Иркутская обл.
Если в Центральном федеральном округе максимальная разница в обеспеченности финансами между самой щедрой Воронежской областью и самой скупой Белгородской областями была пятикратной, то в данном случае разница между Ямало-Ненецким АО и Омской областью превышает 15 раз! Такова особенность региона: ЯНАО – богатый ископаемыми, но при этом крайне малонаселённый регион с большими расстояниями и не самым комфортным климатом. «Малой кровью» там не обойтись.
Мнение эксперта
Николай Авксентьев
советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина
«У нас большое количество субъектов исполняет программу госгарантий с дефицитом…
Разброс в финансировании есть и будет всегда, потому что у нас все регионы разные по степени бюджетной обеспеченности. Разброс, действительно, большой. Отчасти он объясняется разной стоимостью жизни в разных субъектах федерации. Но есть и менее объективные причины различий, которые могут оказывать отрицательные эффекты на качество медицинской помощи. У нас большое количество субъектов исполняет программу госгарантий с дефицитом именно в бюджетной части – в своих расходных обязательствах. Это снижает доступность лекарственного обеспечения, финансирование социально-значимых заболеваний, объём капитальных расходов в здравоохранение, а это именно то, за что ответственны бюджеты субъектов РФ».
В Омске в этом году под угрозой оказалось открытие 26 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Причина проста: нынешних мер социальной поддержки врачей недостаточно. В регионе просто нет желающих переезжать в село на нынешних условиях, а значит в ФАПах, которые могли бы существенно повысить доступность медицины в малонаселённых районах, просто некому работать.
В Ямало-Ненецком АО тоже не всё идеально, несмотря на рекордное финансирование. Глава региона Дмитрий Артюхов так охарактеризовал проблему доступности медобслуживания в столице – Новом Уренгое: «Это глобальная проблема в Новом Уренгое, потому что там живет людей в полтора раза больше, чем по официальной статистике». Если верить его словам, то уже выходит лишь 27 тыс. рублей на человек. Лидерство всё равно остаётся за ЯНАО, но уже не такое уверенное.

Про реформы и врачей
Реформа системы здравоохранения, ставшая причиной очень большого количества претензий к больницам, сказалась не только на количестве и доступности медучреждений, но и на количестве врачей. Вот к чему она привела: массовые сокращения медперсонала, рост нагрузки на оставшихся медиков, жёсткое нормирования времени приёма.
С 2015 года среднее время на прием одного пациента
*Только на бумажную бюрократию уходит 35% времени приёма (это рекомендованное значение, на практике может быть и больше), а значит на самого пациента остаётся 5 – 7 минут. При повторном посещении время приёма должно уложиться в 70% - 80% норматива.

Но нормативы нормативами, а всё, как обычно, зависит от региональных властей и их уровня ответственности перед жителями. Естественно, если врачей в больницах и поликлиниках достаточно, то они могут позволить уделить пациенту внимания столько, сколько необходимо. А иначе приём превращается в конвейер, на котором врачу главное заполнить документы. Смотрим, как обстоят дела с количеством врачей в регионах.
ХМАО Республика Тыва ЯНАО Томская обл. Омская обл.
Курганская обл. Свердловская обл. Челябинская обл. Хакасия обл. Кемеровская обл.
Разница уже не такая большая, как в случае с финансированием, но всё равно впечатляет: в Ханты-Мансийском автономном округе на каждого врача приходится в 2 раза меньше пациентов, чем в аутсайдере этого рейтинга – Курганской области. А вот Омская область, наоборот, порадовала большим количеством врачей, несмотря на скромное финансирование.
Мнение эксперта
Николай Авксентьев
советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина
"Важно всё, и улучшать нужно всё в комплексе..."
Всё важно (доступность больниц и поликлиник, достаточное количество врачей, которым не приходится в спешке выгонять пациентов, современное оборудование – прим. ред). Необходимо, чтобы соблюдался весь комплекс: чтобы была доступна медицинская организация, чтобы там находился врач (ставка была заполнена), чтобы врач был квалифицированным, и чтобы у врача было достаточно оборудования, на котором он умеет работать. И времени, которое он может потратить на пациента. Важно всё, и улучшать нужно всё в комплексе».
Дефицит врачей в Алтайском крае уже не получается скрывать: факт признан даже региональным министром здравоохранения. По официальным данным, обеспеченность врачами составляет 48,5%, а специалистами среднего звена – 60,8%. И это еще только «середнячок» нашего рейтинга с 37,1 врачом на 10 тыс. жителей.

Впрочем, случай, увы, не уникальный: в Новосибирской области не хватает 2000 медиков, включая 400 врачей и 1500 специалистов среднего звена (укомплектованность врачами находится на уровне 66%). В Хакасии, находящейся на «дне» нашего рейтинга, с местным Минздравом пыталась разбираться даже прокуратура. Претензии были к нехватке врачей, оборудования, лекарств. «Было всё проигнорировано. Напрочь. С этим мы согласиться не можем», — подвёл итог прокурор Хакасии Александр Кондратьев.

Про зарплаты медиков
В прошлом материале мы уже рассказывали о проблеме с зарплатами врачей в Центральном федеральном округе, которые могут очень сильно отличаться от декларируемых чиновниками. Продолжим разбираться, как же на самом деле выполняется майский указ президента на самом деле, а не на словах. К тому же, майский указ должен был быть выполнен в 2018, а на дворе – середина 2019 года. За это время могло многое поменяться. Для этого мы, опираясь на ежемесячные данные Росстата о средней зарплате в регионах, посчитали среднюю для всего первого квартала, и сравнили её со средней зарплатой врачей за тот же период. Согласно указу, врачи должны получать в 2 раза больше средней суммы по региону, а средний медицинский персонал – не меньше средней по региону.
 Курганская обл. Тюменская обл. Новосибирская обл. ЯНАО Челябинская обл.
 Кемеровская обл. Республика Тыва Республика Хакасия Красноярский край Томская обл.
К сожалению, даже формально майский указ сейчас выполнен только в Курганской области. С небольшой натяжкой к категории справившихся с задачей можно отнести Тюменскую и Новосибирскую области. Но удивляться и радоваться лидерству курганской области не стоит: всё дело в крайне низких зарплатах в регионе. Жители Курганской области зарабатывают в среднем по 27 766 рублей в месяц. Зарплаты меньше только в Алтайском крае – 24 901 рубль.
А вот ситуация с пятёркой худших настораживает: таких плохих результатов ни один из регионов в Центральном федеральном округе себе не позволяет, там нормой было соотношение зарплат врачей и средних по региону 1,9 вместо положенных двух.
Мнение эксперта
Николай Авксентьев
советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина
«Денег всегда не хватает…
Зарплата в разных регионах отличается, а она, по сути, является ключевым драйвером большей части федеральных бюджетных трансфертов на здравоохранение. Нельзя сказать, что в России – сумасшедшие расходы на здравоохранение. В любом случае, денег всегда не хватает, что у нас, что за рубежом».
В Тюменской области нашли очень элегантный способ борьбы с «лишними» расходами на зарплаты: врачей вынудили примерять на себя роль сотрудников колл-центра. Участковым приходится обзванивать людей, приглашая их на диспансеризацию, а если план по диспансеризации (крайне трудновыполнимый) не будет выполнен – срежут ползарплаты.

Естественно, можно жаловаться на царящий произвол. А к какому результату это может привести, лучше всего видно на примере Свердловской области. Медикам могут подкинуть марганцовку, свободное обращение которой у нас запрещено (является прекурсором наркотиков), чтобы сделать официальный выговор, а могут и без лишних разговоров просто уволить. Так случилось, например, с заведующим и старшей медсестрой детской поликлиники в Серове.
Про результаты
Во главе угла, по-прежнему, стоит смертность. Если человек здоров, и долго живёт, значит он может работать, зарабатывать и тратить деньги, создавать что-то новое. Иначе ни экономику страны не поднять, ни благосостояние людей не улучшить. Смотрим, что происходит со смертностью в Сибири и на Урале.
 ЯНАО ХМАО Республика Тыва Республика Алтай Тюменская обл.
 Курганская обл. Кемеровская обл. Алтайский край Свердловская обл. Челябинская обл.
Получается, что больше шансов выжить в тех регионах, в которых на 10000 жителей приходится по 40 врачей и более. Даже если количество врачей поддерживается ценой невыполнения майских указов, как в Тыве, это всё равно лучше дефицита врачей. Регион может выделять большие средства на медицину, реализовывать различные программы, но результат при этом будет минимальным, если просто некому лечить людей. Яркий пример - Свердловская область.
Отсутствие врачей – не такая уж и редкая причина смертей. Человека могут привезти в больницу, но это ещё не гарантия спасения. В Свердловской области двухлетняя девочка с диагнозом «менингококковая инфекция» умерла прямо в реанимации от того, что с вечера до утра в инфекционном отделении не было врачей.

Вскоре место в пятёрке лучших может потерять и Тыва из-за того, что республика недавно вошла в тройку регионов с наибольшей смертностью женщин трудоспособного возраста и скатиться на уровень Томской области, в которой не справляются с выявлением онкозаболеваний на ранней стадии.
Итог
Рейтинг «НИ»: регионы России (Урал и Сибирь) по качеству системы здравоохранения
 ХМАО ЯНАО Тюменская обл. Республика Тыва Новосибирская обл. Республика Алтай Красноярский край Томская обл. Иркутская обл. Челябинская обл. Омска обл. Свердловская обл. Республика Хакасия Алтайский край Курганская обл. Кемеровская обл.
Лидерство богатых нефтеносных регионов не удивительно: денег там достаточно, к тому же люди туда часто приезжают на заработки, а на пенсии уже живут в других уголках страны. Но главный вывод заключается в том, что деньги – далеко не единственный фактор. Бедная Тыва попала в пятёрку лучших наравне с Новосибирской областью. При этом Свердловская область опустилась в пятёрку худших, пропустив вперёд даже Омскую область с самыми низкими расходами на душу населения.
Мнение эксперта
Николай Авксентьев
советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина
«Можно было бы потратить деньги лучше...
Есть примеры неэффективности расходования средств. Можно было бы потратить деньги лучше. Например, есть существенный перекос в структуре госпитализаций, когда пациента укладывают в стационар не потому, что ему недостаточно амбулаторного обслуживания, а потому, что клинике нужно получить деньги, чтобы она существовала. Было бы логично потратить деньги на лекарства или купить оборудование там, где на нём умеют работать. Повышать надо и то, и другое: и общий объём финансирования, и качество с точки зрения администрирования».
Последние места нашего рейтинга – это не просто цифры, это реальные проблемы врачей и пациентов. В Курганской области крайне халатно относятся к вопросу распределения скудных финансов: сотрудники финансово-экономических отделов выписывают премии «кому надо», повышая себе зарплаты в несколько раз, а шестилетнему мальчику три недели не могли сделать прививку от бешенства из-за отсутствия вакцины.

А медучреждения в Кемеровской области умудрились накопить долги на 1,7 млрд. рублей, причём задолженность на 459 млн. рублей уже просрочена. Формально долги начали нарастать из-за необходимости выполнять майские указы по зарплатам, но регион так и не осилил эту задачу. Теперь же какое-то развитие здравоохранения здесь представляется очень затруднительным из-за этих самых долгов.
Мнение эксперта
Николай Авксентьев
советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина
«Можно централизовать всю систему здравоохранения, сделать всё в рамках системы ОМС, в которой выравнивание намного более жёсткое...
Выход из этой ситуации сложно подыскать. В любом случае, это будет компромисс. Теоретически, можно централизовать всю систему здравоохранения, сделать всё в рамках системы ОМС, в которой выравнивание намного более жёсткое. Но этот вариант достаточно радикальный, и, в любом случае, получается, что мы централизуем одно из основных полномочий субъектов РФ. В целом, это можно рассматривать как решение некоторых вопросов, например, капитальные расходы можно было бы погрузить в систему ОМС, не сразу на стройку, но на оборудование стоимостью до 500 тыс. рублей за единицу, и потихонечку двигаться в сторону более дорогостоящего. Это сглаживало бы различия. Можно двигаться по пути включения социально-значимых заболеваний в систему ОМС».